Приложение 1. Акт проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляемого комитетом здравоохранения Волгоградской области

Приложение 1
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 8 апреля 2021 г. N 34н

                                 Акт

              проверки ведомственного контроля качества и

        безопасности медицинской деятельности, осуществляемого

            комитетом здравоохранения Волгоградской области

от _____________________                               N ________________

      (дата, время)                                    (порядковый номер)

                              Волгоград

     1. Дата, время и место составления акта проверки____________________

     2. Наименование органа ведомственного контроля______________________

     3.  Дата  и  номер  приказа  председателя  комитета  здравоохранения

Волгоградской  области, заместителя председателя комитета здравоохранения

Волгоградской  области  о  проведении  проверки  ведомственного  контроля

качества и безопасности медицинской деятельности ________________________

     4.    Фамилии,    имена,   отчества  и  должности  должностных  лиц,

проводивших проверку_____________________________________________________

     5.  Сведения о проверяемой медицинской организации, подведомственной

комитету    здравоохранению    Волгоградской    области    (наименование,

юридический    адрес,    а  также  фамилия,  имя,  отчество  и  должность

руководителя,  иного должностного лица или уполномоченного представителя,

присутствовавшего при проведении проверки)_______________________________

     6. Дата, время, продолжительность и место проведения проверки_______

     7.  Сведения  о  результатах  проверки,  в  том  числе  о выявленных

нарушениях,  об их характере,  и о лицах, допустивших указанные нарушения

_________________________________________________________________________

     8.  Сведения  об  ознакомлении  или  отказе  в  ознакомлении с актом

проверки   руководителя,  иного  должностного  лица  или  уполномоченного

представителя  проверяемой  организации, присутствовавшего при проведении

проверки ________________________________________________________________

     9.   Лицо,  ответственное  за  неисполнение  предписания  (в  случае

неисполнения предписания) _______________________________________________

     10. Подписи должностных лиц, проводивших проверку___________________

     11.  Прилагаемые  к  акту  документы:  протоколы  или  заключения по

результатам    проведенных  исследований,  экспертиз,  анализов,  оценок,

объяснения  работников  проверяемой  организации,  на которых возлагается

ответственность   за  выявленные  нарушения,  предписания  об  устранении

выявленных  нарушений  и иные связанные с результатами проверки документы

или их копии____________________________________________________________.