Приложение N 11. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 3 ноября 2020 г. N 672

Форма

Направление
для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) направляемого пациента

          для проведения программы ЭКО и (или) переноса

                  криоконсервированных эмбрионов)

(дата рождения пациента)                          (возраст пациента)

____________________________________________________________________

      (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

____________________________________________________________________

      (полис обязательного медицинского страхования пациента)

                           (СНИЛС пациента)

____________________________________________________________________

        (адрес регистрации по месту пребывания (жительства)

____________________________________________________________________

                 (код диагноза пациента по МКБ-10)

____________________________________________________________________

    (первичное/повторное обращение для проведения программы ЭКО

         и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

____________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, в которой выдано направление)

____________________________________________________________________

      (контактные данные: адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

(должность) (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается при наличии)