Приложение N 14. Сведения о диспансерной группе пациенток с бесплодием

Приложение N 14
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 3 ноября 2020 г. N 672

Форма

Сведения
о диспансерной группе пациенток с бесплодием

Наименование медицинской организации _______________________________

период _____________________________________________________________

                        (указывается квартал/год)

Клинический диагноз, код МКБ	Количество пациентов
Женское бесплодие трубного происхождения, N 97.1
Женское бесплодие маточного происхождения, N 97.2
Женское бесплодие цервикального происхождения, N 97.3
Женское бесплодие, связанное с мужским фактором, N 97,4
Другие формы женского бесплодия, N 97.8
Женское бесплодие неуточненное, N 97.9
Женское бесплодие в сочетании с мужским, N 97 + N 46
Итого
Количество пациенток, имеющих продолжительность обследования и лечения менее двух лет
Количество пациенток, имеющих продолжительность обследования и лечения более двух лет

Руководитель медицинской организации (ФИО) _______________ (Подпись)

Дата ________________                 Печать медицинской организации