Приложение N 2. Акт выездной проверки

Приложение N 2
к Административному регламенту

____________________________________________________________________

          (наименование органа муниципального контроля)

_______________________                      "___" ________ 20___ г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

____________________________________________________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
(наименование органа муниципального контроля)
N ___________

По адресу/адресам: ________________________________________________.

                           (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

___________________________________________________________________.

        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________ проверка в отношении:

            (внеплановая, документарная/выездная)

___________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Дата и время проведения проверки: _________________________________.

Общая продолжительность проверки: _________________________________.

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________.

                   (наименование органа муниципального контроля)

С копией ___________________________________________________________

        (приказ/распоряжение руководителя (заместителя руководителя)

____________________________________________________________________

                    органа муниципального контроля)

о проведении  проверки  ознакомлен(ы):  (заполняется при проведении

выездной проверки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

             (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее -

                               при наличии), должность должностного

                                     лица (должностных лиц),

                               проводившего(их) проверку; в  случае

                               привлечения  к  участию  в  проверке

                               экспертов,   экспертных  организаций

                               указываются фамилии, имена, отчества

                               (последнее - при наличии), должности

                                    экспертов и/или наименования

                               экспертных  организаций  с указанием

                                     реквизитов свидетельства об

                               аккредитации и наименование органа по

                              аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________.

                                          (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при   наличии)

                                        гражданина, уполномоченного

                                          представителя гражданина,

                                            присутствовавших при

                                        проведении  мероприятий  по

                                                   проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

 (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов  муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ____________

___________________________________________________________________.

нарушений не выявлено _____________________________________________.

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество  (последнее - при наличии)  гражданина или

              уполномоченного представителя гражданина)

                                             "___" ________ 20___ г.

                                             _______________________

                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                      (подпись

                                                    уполномоченного

                                                 должностного  лица

                                                 (лиц), проводившего

                                                       проверку)