Приложение N 1. Акт плановой проверки

Приложение N 1
к Административному регламенту

_______________________                      "___" ________ 20___ г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

Акт проверки N __________

По адресу/адресам: _________________________________________________

                   (место  проведения  проверки  указывается  жилое

____________________________________________________________________

 помещение  муниципального  жилого  фонда,  фамилия,  имя, отчество

____________________________________________________________________

              гражданина (нанимателя жилого помещения)

на основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (вид документа (приказ) с указанием реквизитов (номер, дата)

была   проведена   выездная   плановая / внеплановая    (необходимо

подчеркнуть)   проверка    соблюдения   обязательных    требований,

установленных   в   отношении   муниципального    жилищного   фонда

федеральными законами и законами субъекта  Российской  Федерации  в

области жилищных отношений, а также муниципальными правовыми актами.

В ходе проверки присутствовал представитель гражданина, проживающего

 в жилом помещении  муниципального  жилого  помещения,  подлежащего

проверке:

____________________________________________________________________

      (указываются реквизиты доверенности, Ф.И.О. представителя)

Дата и время проведения проверки:

"__" __ 20_ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность __

"__" __ 20_ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность __

Общая продолжительность проверки: __________________________________

____________________________________________________________________

                     (рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии),   должность

 должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в

 случае  привлечения  к  участию  в проверке  экспертов, экспертных

 организаций  указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

наличии),  должности   экспертов и / или  наименования   экспертных

                           организаций)

Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

- соблюдение обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами;

- выполнение предписаний органов муниципального контроля;

- проведение мероприятий:

- по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан,  вреда

 животным, растениям, окружающей среде;

- по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций  природного

и техногенного характера;

- по обеспечению безопасности государства;

- по ликвидации последствий причинения такого вреда.

- нарушений не выявлено

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С актом  проверки ознакомлен(а),  копию  акта со всеми приложениями

получил (а):________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданин(а), его представителя)

"___" __________ 20__ г.                    ________________________

                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________

 (подпись  уполномоченного  должностного  лица (лиц),  проводившего

                            проверку)