Приложение N 19. Сводный реестр рецептов, по которым был произведен отпуск лекарственных препаратов и медицинских изделий

Приложение N 19
к Порядку взаимодействия
участников обеспечения лекарственными
препаратами и медицинскими изделиями
отдельных категорий граждан
Санкт-Петербурга, имеющих право
на получение государственной социальной
помощи за счет средств федерального
бюджета и бюджета Санкт-Петербурга
при предоставлении мер
социальной защиты (поддержки)

___________________________________________________________

(организация)

ИНН ______________________

КПП ______________________

ОГРН ______________________

Сводный реестр рецептов, по которым был произведен отпуск лекарственных препаратов и медицинских изделий N _______ по состоянию на "____" ________ 20____ года источник финансирования ________________________

N п/п	Рецепт серия. номер	Дата			ФИО и дата	СНИЛС гражданина	Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО	Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО)
		Выписки рецепта	Обращения в аптечное учреждение	Отпуска ЛП	рождения гражданина, получившего рецепт
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт	Торговое наименование ЛП	Кол-во отпущенных ЛП (упаковок/ штук)	Предельная цена возмещения за отпущенные ЛП (упаковку/штуку)	Сумма за отпущенные ЛП	Код аптечного учреждения, отпустившего ЛП по ОГРН (ОКПО)	Код ЛП
10	11	12	13	14	15	16

Директор Аптечного склада		Ф.И.О.
М.П.
Главный бухгалтер Аптечного склада		Ф.И.О.