Приложение N 4. Формы заявок на включение/исключение/изменение специалиста медицинской организации в Справочник врачей (фельдшеров), имеющих право оформлять рецептурные бланки на лекарственные препараты и медицинские изделия отдельным категориям жителей Санкт-Петербурга, имеющих право на получение государственной социальной помощи за счет средств федерального бюджета и бюджета Санкт-Петербурга

Приложение N 4
к Порядку взаимодействия
участников обеспечения лекарственными
препаратами и медицинскими изделиями
отдельных категорий граждан
Санкт-Петербурга, имеющих право
на получение государственной социальной
помощи за счет средств федерального
бюджета и бюджета Санкт-Петербурга
при предоставлении мер
социальной защиты (поддержки)

Форма
заявки на включение специалиста медицинской организации в Справочник врачей (фельдшеров), имеющих право оформлять рецептурные бланки на лекарственные препараты и медицинские изделия отдельным категориям жителей Санкт-Петербурга, имеющих право на получение государственной социальной помощи за счет средств федерального бюджета и бюджета Санкт-Петербурга

Идентификационный N (код) врача по Справочнику врачей

ФИО полностью

ОГРН мед. организации места работы

Код врачебной должности

Дата приема на работу

Дата выдачи сертификата

Код профиля врачебной специальности по выданному сертификату

Квалификационная категория врача

Дата исключения из регистра (дата увольнения)

FED

REG

Гемофилия

Сахарный диабет

Рассеянный склероз

Онкология

Муковисцидоз

Гипофизарный нанизм

Болезнь Гоше

Трансплантация

Психиатрия

Примечание

не заполняется

не заполняется

поставить +, где нужно

Форма
заявки на исключение специалиста медицинской организации из Справочника врачей (фельдшеров), имеющих право оформлять рецептурные бланки на лекарственные препараты и медицинские изделия отдельным категориям жителей Санкт-Петербурга, имеющих право на получение государственной социальной помощи за счет средств федерального бюджета и бюджета Санкт-Петербурга

Идентификационный N (код) врача по Справочнику врачей

ФИО полностью

ОГРН мед. организации места работы

Код врачебной должности

Дата приема на работу

Дата выдачи сертификата

Код профиля врачебной специальности по выданному сертификату

Квалификационная категория врача

Дата исключения из регистра (дата увольнения)

FED

REG

Гемофилия

Сахарный диабет

Рассеянный склероз

Онкология

Муковисцидоз

Гипофизарный нанизм

Болезнь Гоше

Трансплантация

Психиатрия

Примечание

Форма
заявки на изменение информации об специалисте медицинской организации в Справочнике врачей (фельдшеров), имеющих право оформлять рецептурные бланки на лекарственные препараты и медицинские изделия отдельным категориям жителей Санкт-Петербурга, имеющих право на получение государственной социальной помощи за счет средств федерального бюджета и бюджета Санкт-Петербурга

Идентификационный N (код) врача по Справочнику врачей

ФИО полностью

ОГРН мед. организации места работы

Код врачебной должности

Дата приема на работу

Дата выдачи сертификата

Код профиля врачебной специальности по выданному сертификату

Квалификационная категория врача

Дата исключения из регистра (дата увольнения)

FED

REG

Гемофилия

Сахарный диабет

Рассеянный склероз

Онкология

Муковисцидоз

Гипофизарный нанизм

Болезнь Гоше

Трансплантация

Психиатрия

Примечание

не заполняется

(указываются изменения информации о специалисте)