Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий из бюджета
муниципального образования
городского округа "Воркута"
социально ориентированным
некоммерческим организациям

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии

(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт и/или наличие страницы в социальной сети в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Наличие материально-технических ресурсов, в том числе необходимых для реализации проекта
Участие организации в мероприятиях различного уровня в предыдущем году
Количество волонтеров и (или) добровольцев, привлеченных к деятельности организации за предыдущий год
Количество привлекаемых волонтеров для реализации проекта, для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия
Количество реализованных проектов организацией в предыдущем году
Наличие опыта у организации по реализации мероприятий, указанных в проекте, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
- взносы учредителей (участников, членов)
- гранты и пожертвования юридических лиц
- пожертвования физических лиц
- средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о проекте, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование проекта
Сроки реализации проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования проекта

Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Краткое описание опыта деятельности, осуществляемое организацией

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их выполнения мне понятны.

___________________________ ____________   _____________________

(наименование должности      (подпись)      (фамилия, инициалы)

руководителя некоммерческой

организации)