Приложение N 3. Карта транспортировки больного из учреждения здравоохранения Астраханской области специалистами выездной бригады АДКЦ ОПЦ ГБУЗ АО АМОКБ

Приложение N 3
к распоряжению министерства
здравоохранения Астраханской области
N 259р от 30.04.2021

                                                      Рекомендуемая форма

                          Карта транспортировки

       больного из учреждения здравоохранения Астраханской области

          специалистами выездной бригады АДКЦ ОПЦ ГБУЗ АО АМОКБ

ФИО больного _________ Возраст ___ Пол ___ Адрес (место вызова) _________

Дата и время вызова ________ Вызов получен (должность, ФИО) _____________

Повод    к    вызову - консультация - перевод      больного - оперативное

вмешательство. __________________________________________________________

Время выезда _______ Время прибытия ______ Окончание выезда _____________

Возращение в ГБУЗ АО АМОКБ __________________

1. Осмотр: больной осмотрен

(время) ___________________________

Состояние: удовлетворительное; тяжелое; очень тяжелое; крайне тяжелое

Жалобы

_________________________________________________________________________

Анам ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка по шкале ГЛАЗГО ЦНС ______________________________________________

Кожные покровы. _________________________ Органы дыхания: перкуссия; звук

легочной;  укороченный;  тупой;  коробочный. Аускультация:  везикулярное;

жесткое; ослабленное, не проводится

ССС - границы  сердца  в  пределах  нормы; расширены. Тоны  сердца: ясные

ритмичные; приглушены; не выслушиваются

ЖКТ: живот   мягкий; б/болезненный; болезненность. Вздут; асцит; симптомы

раздражения брюшины; перистальтика.

Акушерский статус _______________________________________________________

Отеки ___________________________________________________________________

Диурез __________________________________________________________________

2. Проведенное лечение в учреждении здравоохранения: ____________________

Динамика развития заболевания: ухудшение; улучшение; без динамики _______

_________________________________________________________________________

Проводились реанимационные пособия ______________________________________

Интубация трахеи ________________________________________________________

Параметры ИВ ____________________________________________________________

Оперативные вмешательства _______________________________________________

3. Обследование в учреждении здравоохранения

Лабораторные

исследования ____________________________________________________________

Рентгенография __________________________________________________________

Дополнительные исследования назначенные врачом-консультантом ____________

4. Диагноз ЛПУ __________________________________________________________

Диагноз врача-консультанта ______________________________________________

Проведенное  лечение и манипуляции  перед  транспортировкой (указать ЛС и

методы лечения и обследования) __________________________________________

5. Транспортировка

5.1. Состояние на момент  перед транспортировкой уровень сознания(Глазго)

_________________________________________________________________________

5.2. Степень риска: _____________________________________

     I (низкая,  больной   может  быть  транспортирован  силами  линейной

     бригады)

     II (средняя,   тяжелое    состояние    больного,  ИВЛ  с  умеренными

     параметрами, гемодинамика стабильна без инотропной поддержки);

     III (высокая, состояние  больного  крайне  тяжелое, ИВЛ с "жесткими"

     параметрами, инотропная поддержка);

     IV (крайне   высокая, транспортировка   выполняется   по   жизненным

     показаниям, не  смотря на относительную  нетранспортабельность, риск

     продолжения работы "на месте" превышает риск транспортировки);

Время осмотра	ЧСС	Сатурация	ЧДД	АД	температура

5.3. Проведенные   лечебно-диагностические  мероприятия, манипуляции  при

транспортировке  с  обязательным   указанием  времени, дозы  и  кратности

введения лекарственных средств, наркотических, психотропных препаратов:

5.4. Общий объем инфузионной терапии ____________________________________

Выделено мочи _____________ Симптом "белого пятна" ______________________

Больного принял врач ____________________________________________________

                                       (ФИО, должность)

время передачи ____________________________________

Время нахождение бригады в приемном покое с _____________ по ____________

Состав бригады __________________________________________________________

                                (ФИО, подпись, должность)

                       Талон к карте транспортировки

Дата: __________

ФИО больного ________________________________ возраст _____ пол _________

Адрес ___________________________________________________________________

Доставлен из (наименование учреждения здравоохранения): _________________

Диагноз: ________________________________________________________________

Эффект от оказанной помощи ______________________________________________

Время транспортировки ___________________________________________________

Проведенные    лечебно-диагностические    мероприятия, манипуляции    при

транспортировке  с  обязательным   указанием   времени, дозы  и кратности

введение лекарственных средств, наркотических, психотропных препаратов:

Время осмотра	ЧСС	Сатурация	ЧДД	АД	температура

Состояние на момент передачи больного в учреждение здравоохранения:

ЧСС ________ Сатурация ________ ЧДД ______ АД ____________

Время передачи дежурному врачу _____________ Подпись врача ___________

Состав бригады АДКЦ ОПЦ ГБУЗ АО АМОКБ: __________________________________

Подпись врача АДКЦ ОПЦ ГБУЗ АО АМОКБ ____________________________________