Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ с указанием адреса (адресов), не предусмотренного лицензией, и (или) работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 155-Д

Регистрационный номер: ________________________ от "__" ________ 20___ г.

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                                        от ______________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                        _________________________________

                               (Ф.И.О. руководителя юридического лица или

                               лица, уполномоченного действовать от имени

                                            указанного юридического лица)

                                Заявление*

                     о переоформлении лицензии**

    на осуществление деятельности по обороту наркотических средств

 и психотропных веществ с указанием адреса (адресов), не предусмотренного

    лицензией, и (или) работ (услуг), составляющих лицензируемый вид

     деятельности, не предусмотренных лицензией (далее - заявление

                       о переоформлении лицензии)

     Прошу    переоформить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

обороту    наркотических    средств    и    психотропных    веществ*    N

____________________________,                                    выданную

__________________________________  дата выдачи лицензии с "___" ________

20__ г.

     срок  действия лицензии с "___" _________ 20__ г. по "___" _________

20__ г.

     или    бессрочно  (включить  все  действующие  объекты,  на  которых

осуществляется  вышеуказанная  деятельность,  для  объединения  в  единую

лицензию,  указав все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих

переоформлению)

     в связи:

     с    намерением  лицензиата  осуществлять  деятельность  по  обороту

наркотических  средств  и  психотропных веществ по адресу (адресам) места

ее осуществления, не предусмотренному лицензией***

     с    намерением  лицензиата  выполнять  работы  (оказывать  услуги),

составляющие    деятельность    по    обороту   наркотических  средств  и

психотропных веществ, не предусмотренные лицензией***

N п/п	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	__________________________________ (наименование документа) Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _____________________________ (дата выдачи документа) __________________________________ (дата государственной регистрации)
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	__________________________________ (наименование документа) Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _____________________________ (дата выдачи документа) __________________________________ (дата государственной регистрации)
10	Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (адреса территориально обособленных объектов), не предусмотренном лицензией, с указанием видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (указываются в приложении N 1 к заявлению о переоформлении)	Заполнить приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии
11	Сведения о работах (услугах), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, не предусмотренных лицензией, с указанием адреса (адресов), на котором планируется их осуществление (указываются в приложении N 2 к заявлению о переоформлении)	Заполнить приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии
12	В заявлении от иностранного юридического лица - участника международного медицинского кластера (далее - иностранное юридическое лицо) указываются следующие сведения, предусмотренные частью 2 статьи 13.1 Федерального закона от 29 июня 2015 года N 160-ФЗ "О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации":
12.1	Наименование иностранного юридического лица
12.2	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
12.3	Номер записи аккредитации, дата аккредитации
12.4	Идентификационный номер налогоплательщика
12.5	Код причины постановки на учет
12.6	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала (с указанием почтового индекса), также номер телефона и в случае, если имеется, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица
13	Лицензируемый вид деятельности	Деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ
14	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином реестре недвижимости	________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) ________________________________ (вид права) ________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________________ (дата государственной регистрации права)
15	Сведения о наличии заключения органов Министерства внутренних дел по Республике Башкортостан о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Бланк: серия _______________________ N ________________________________ Дата выдачи _______________________ Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании (указать в соответствии с выданным заключением МВД Республики Башкортостан) __________________________________
16	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу объекта (Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии	Наименование документа _____________ __________________________________ рег. N ____________________________ Дата выдачи ____________________ Специальность ________________ (указать наименование специальности)
17	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ	Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию ______________________________ N _________________ дата выдачи __________
18	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
19	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, направить*** прошу выдать или направить (отметить)	в форме электронного документа по адресу электронной почты на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении направить по почтовому адресу
20	Выписку из реестра лицензий оформить и предоставить (отметить)	Оформить***
		В форме электронного документа и направить по адресу электронной почты	На бумажном носителе***: а) выдать лично; б) направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по почтовому адресу

     К заявлению о переоформлении лицензии прилагаются:

     1.    Сведения   об  адресе  (адресах)  места  (мест)  осуществления

деятельности  по обо