Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Приложение N 3
к Положению
о порядке оформления, выдачи,
замены, возврата и уничтожения
удостоверений, а также изготовления,
учета и хранения бланков удостоверений
членов административной
комиссии Надымского района

                                     Главе Надымского районе

                                     ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     (статус в административной комиссии)

                               Заявление

     Прошу  выдать  дубликат  удостоверения  в  связи  (указать  причину:

непригодность  для  дальнейшего использования (повреждения), установление

неточностей  в  имеющихся  в  удостоверении  записей;  изменение фамилии,

имени, отчества; утрата и другое).

Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

Число, месяц, год