Приложение N 4. Акт об уничтожении удостоверений членов административной комиссии Надымского района в связи с непригодностью для дальнейшего использования (повреждением)

Приложение N 4
к Положению
о порядке оформления, выдачи,
замены, возврата и уничтожения
удостоверений, а также изготовления,
учета и хранения бланков удостоверений
членов административной
комиссии Надымского района

                                                           экземпляр N___

                                          УТВЕРЖДАЮ

                                          Заместитель Главы Администрации

                                          Надымского района

                                          __________________ Фамилия И.О.

                                          (личная подпись)

                                          __ ___________20__г.

                                          г. Надым __ _________20__ г.

                                 АКТ

          об уничтожении удостоверений членов административной

          комиссии Надымского района в связи с непригодностью

             для дальнейшего использования (повреждением)

     Мы,  нижеподписавшиеся, начальник правового управления Администрации

Надымского    района  Ф.И.О.,  ответственный  секретарь  административной

комиссии  Надымского района Ф.И.О., подтверждаем, что в нашем присутствии

уничтожены удостоверения членов административной комиссии:

N п/п	N удостоверения, дата выдачи	Фамилия, имя, отчество	Статус в административной комиссии	Причина уничтожения
1	2	3	4	5

Начальник правового                   Ответственный секретарь

управления Администрации              административной комиссии

Надымского района                     Надымского района

_________________ И.О. Фамилия        _________________ И.О. Фамилия

(личная подпись)                      (личная подпись)