Приложение 2. Заявление о возмещении произведённых расходов на оплату стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения

Приложение 2
к Порядку оплаты стоимости проезда
больных туберкулезом, направляемых
в санаторно-курортные учреждения

______________________________________________

(наименование направляющей организации)

____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя направляющей организации)

____________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

____________________________________________

(почтовый адрес с индексом, контактный телефон)

____________________________________________

(паспортные данные гражданина (пациента), сопровождающего)

Заявление

Прошу мне как: гражданину (пациенту), сопровождающему (подчеркнуть нужное: гражданин (пациент) или сопровождающий) возместить фактически произведённые расходы на оплату стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно в медицинском учреждении, расположенном за пределами Чукотского автономного округа

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего))

Сопровождаю:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента))

На мой лицевой счет:

N_____________________________________________________________________________

Открытый на имя: ______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

в _____________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

(город, село, поселок, населенный пункт): __________________________________________

БИК __________________________________________________________________________

КПП __________________________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________________

КОРСЧЕТ _____________________________________________________________________

Р/СЧЕТ _______________________________________________________________________

С Порядком оплаты стоимости проезда больных туберкулезом, направляемых в санаторно-курортные учреждения

Ознакомлен(а) _____________/_______________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

____________________ _______________________ _________________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

Прилагаемые документы:

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________