Приложение 1. Реестр документов, подтверждающих расходы по оплате стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно

Приложение 1
к Порядку оплаты стоимости
проезда больных туберкулезом,
направляемых в санаторно-курортные
учреждения

Реестр
документов, подтверждающих расходы по оплате стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно:

Ф.И.О. пациента (сопровождающего)

_______________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа (с указанием маршрута следования *)	Дата осуществления поездки	Серия, номер проездного документа	Итого листов приложений
Итого

______________________________

^* - _{Электронные билеты, посадочные талоны, в том числе документы (билеты), подтверждающие расходы по оплате стоимости проезда автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси) к (от) железнодорожной станции, пристани, аэропорту(-а), автовокзалу(-а), квитанции по оплате услуг по оформлению и продаже проездных документов и т.д.}

______________________________

Пациент (сопровождающий)

Сдал _____________________________________ (подпись)

____________________________________ (расшифровка подписи)

"____" ___________________ 20 __ г.

Сотрудник медицинской организации:

Принял ______________________________ (должность)

___________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"___" ___________________ 20__ г.