Приложение N 4. Опись документов

Приложение N 4
к Порядку

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

представил   в   Министерство   здравоохранения       Республики Мордовия

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования юридического лица/имени,  фамилии  и  (в

случае,   если   имеется)   отчества   индивидуального   предпринимателя,

реквизитов документа, удостоверяющего его личность <*> изменением  адреса

места   нахождения   юридического   лица/изменением   места    жительства

индивидуального предпринимателя

     <*>  изменением  адреса   места   осуществления     деятельности при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

     <*> намерением лицензиата выполнять новые  работы,  оказывать  новые

услуги, составляющие фармацевтическую  деятельность,  не  предусмотренные

лицензией;

     <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией;

     <*> прекращением  выполнения  работ,  оказания  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Доверенность

     II. В связи с:

     <*> намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность

по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>
5	Доверенность

     --------------------------------

     <*> Документы, которые лицензиат вправе представить  по  собственной

инициативе

Документы сдал	Документы принял
лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата)	должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Мордовия
______________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии), должность, подпись)	______________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии), должность, подпись)
______________________________ (реквизиты доверенности)	Дата __________________________ Входящий номер _______________