Приложение 3. Направление гистологического материала в референсный морфологический центр

Приложение 3
к Положению о референсном
морфологическом центре, утвержденному
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 09.04.2021 N 315-307/21П/од

Направление
гистологического материала в референсный морфологический центр

1. Медицинская организация ________________________________________

2. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал ________

__________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество пациента __________________________________

__________________________________________________________________

4. Пол: муж. - 1, жен. - 2

5. Дата рождения: число ___ месяц ________ год ________

6. Полис ОМС _______________________________________

7. СНИЛС ___________________________________________

8. Место регистрации _______________________________________________

__________________________________ тел. ____________________________

9. Местность: городская - 1, сельская - 2

10. Диагноз основного заболевания (состояния) ________________________

11. Код по МКБ ____________________________________________________

12. Задача прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы, оперативное, гормональное или лучевое лечение, результаты инструментальных и лабораторных исследований)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических исследований (наименование медицинской организации, дата, регистрационный номер, заключение)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки, дозировка лекарственного препарата, доза облучения) __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Способ получения биопсийного (операционного) материала:

1 - эндоскопическая биопсия,

2 - пункционная биопсия,

3 - аспирационная биопсия,

4 - инцизионная биопсия,

5 - операционная биопсия,

6 - операционный материал,

7 - самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей.

17. Дата забора материала _____________________, время ______________

18. Материал помещен в 10% раствор нейтрального формалина (да/нет)

19. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка маркировки флаконов):

Номер флакона	Локализация патологического процесса (орган, топография)	Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань, отношение к окружающим тканям)	Количество объектов
1
2
3

20. Дата направления: ______________________________________________

Подпись председателя врачебной

комиссии медицинской организации _______________________________

МП