Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися
в жилых помещениях
(улучшении жилищных условий)"

                             СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

           Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                            адрес проживания

паспорт ____________________, выдан _____________________________________

            серия, номер                        когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                     (наименование оператора персональных данных)

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  способами,  не  противоречащими  закону,  моих  персональных

данных / персональных данных

________________________________________________, законным представителем

                  Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

                                  (документ, подтверждающий полномочия

                                         законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

   родственные отношения, документ, удостоверяющий личность (паспорт,

  свидетельство о рождении), гражданство, сведения о доходах, сведения

   об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                    хронического заболевания и др.),

в целях предоставления муниципальной услуги _____________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование услуги)

__________________ на территории Знаменского поссовета Знаменского района

Тамбовской области.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует _______________________________________

                                                 (срок)

_________________________________________________________________________

"___"_________ 20__г.                           _________________________

                                                 (подпись лица (законного

                                                      представителя)