Приложение 2. Медицинское заключение о наличии показаний к проведению ребенку паллиативной медицинской помощи

Приложение 2
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 25 мая 2021 г. N 628

форма

Медицинское заключение
о наличии показаний к проведению ребенку паллиативной медицинской помощи

1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

дата рождения ______________________________________________________________________

2. Клинический диагноз:

Основной: шифр МКБ X ______________________________________________________________

Осложнение: _______________________________________________________________________

Сопутствующий: ____________________________________________________________________

Фоновое состояние: _________________________________________________________________

3. Место проживания / постоянной прописки: ____________________________________________

4. Медицинский полис: _______________________________________________________________

5. Свидетельство о рождении (паспорт): ________________________________________________

6. СНИЛС: _________________________________________________________________________

7. Сведения о законных представителях (ФИО телефон):

___________________________________________________________________________________

8. Методы исследования и заключения специалистов, на основании которых установлен диагноз:

___________________________________________________________________________________

9. Дата установления диагноза: _______________________________________________________

10. Проведенное лечение и динамика заболевания: ______________________________________

11. Прогноз заболевания: _____________________________________________________________

МП	Дата:
	Главный врач (Зам. гл. врача) Зав. отделением Лечащий врач Врач специалист