Приложение N 3. Заявление о выделении земельного участка для захоронения в родственную могилу, семейное (родовое) захоронение

Приложение N 3
к Административному регламенту

            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДЕЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

                ДЛЯ ЗАХОРОНЕНИЯ В РОДСТВЕННУЮ МОГИЛУ,

                       СЕМЕЙНОЕ (РОДОВОЕ) ЗАХОРОНЕНИЕ

                               Руководителю ЖКХДиГ ___________________

                               От заказчика _____________________________

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                               Представитель _________ по доверенности от

                               "__" _____________ 202_

                               __________________________________________

                             Заявление

      о выделении земельного участка для захоронения в родственную

                могилу, семейное (родовое) захоронение

1. Прошу выделить земельный участок для захоронения умершего ____________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)

дата рождения: ______________ дата смерти: ______________________________

_________________________________________________________________________

      (указать, куда: в родственную могилу или в ограду на свободное

_________________________________________________________________________

        место, или на участке семейного (родового) захоронения)

где ранее захоронен родственник, умерший в ___________ году, ____________

_________________________________________________________________________

            (родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

на участке N ___________________________________________________ кладбища

                                 (наименование)

Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):

_________________________________________________________________________

Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

Родство подтверждаю документами: ________________________________________

_________________________________________________________________________

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"   даю  свое  согласие  на обработку  указанных мною

персональных данных.

Прилагаю копии документов:

1. _______________________________________________

2. _______________________________________________

3. _______________________________________________

4. _______________________________________________

5. _______________________________________________

6. _______________________________________________

Представитель по доверенности: ___________ ________________

Заключение организации, ответственной за содержание кладбища:

_________________________________________________________________________

Служебные отметки <*>:

_________________________________________________________________________

<*> Заполняется специалистом ЖКХДиГ