Приложение N 2. Заявление о выделении земельного участка для создания семейного (родового) захоронения

Приложение N 2
к Административному регламенту

    ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДЕЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ДЛЯ СОЗДАНИЯ

                СЕМЕЙНОГО (РОДОВОГО) ЗАХОРОНЕНИЯ

                               Руководителю ЖКХДиГ ___________________

                               От заказчика _____________________________

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                               Представитель _________ по доверенности от

                               "__" _____________ 202_

                               __________________________________________

                             Заявление

            о выделении земельного участка для создания

                  семейного (родового) захоронения

1. Прошу  выделить  земельный участок для создания  семейного  (родового)

захоронения  на  кладбище _______________________________________________

и погребения умершего

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество умершего)

дата рождения: _____________ дата смерти: _______________

Умерший ___________________________ приходится мне ______________________

Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):

_________________________________________________________________________

Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Количество  мест  (2  -  4  места): всего ___ из них: ___ под захоронение

умершего, ___ под будущие захоронения.

2. Прошу   выдать   удостоверение   о   создании   семейного   (родового)

захоронения   на   мое  имя.  Другие  родственники  к  выдаче  на мое имя

удостоверения претензий не имеют.

3. Обязуюсь  содержать  предоставленный  земельный участок  для  создания

семейного   (родового)   захоронения,  надмогильные  сооружения и зеленые

насаждения   в   надлежащем   состоянии  собственными  силами либо силами

предприятия,  оказывающего  такие  услуги; производить установку ограды и

надмогильных сооружений в пределах предоставленного  земельного  участка.

При выявлении организацией по содержанию кладбища несоответствия размеров

проведенного  мной  благоустройства   обязуюсь  в течение месяца привести

размеры  благоустройства  в  соответствие.  Иных участков для организации

семейного  захоронения, оформленных  на мое имя, не имею. За правильность

сведений несу полную ответственность.

В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  даю  свое  согласие  на  обработку указанных мною

персональных данных.

Прилагаю копии документов:

1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________

4. _________________________________________

5. _________________________________________

6. _________________________________________

7. _________________________________________

Представитель по доверенности: ___________________

Заключение организации, ответственной за содержание кладбища:

_________________________________________________________________________

Служебные отметки <*>:

_________________________________________________________________________

<*> Заполняется специалистом ЖКХДиГ