Приложение N 1. Заявление о выделении земельного участка для захоронения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                 ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДЕЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО

                       УЧАСТКА ДЛЯ ЗАХОРОНЕНИЯ

                               Руководителю ЖКХДиГ ___________________

                               От заказчика _____________________________

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                               Представитель _________ по доверенности от

                               __________________________________________

                             Заявление

        о выделении земельного участка для захоронения

1. Прошу  выделить земельный  участок на кладбище _______________________

________________________________________________ для захоронения умершего

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество умершего)

__________________ дата рождения: ______________ дата смерти: ___________

Умерший ____________________________ приходится мне _____________________

Волеизъявление  умершего,  выраженное  в  устной форме (при его наличии):

_________________________________________________________________________

Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

2. Прошу выдать разрешение на захоронение на мое имя.

Другие родственники  к  выдаче  на  мое  имя  разрешения  на  захоронение

претензий не имеют.

Прилагаю копии документов:

1. Копия доверенности заказчика __________________ от ___________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

В  соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006  года  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"   даю  свое  согласие  на  обработку  указанных  мною

персональных данных.

Заказчик: __________________________________

Представитель по доверенности:

____________ ___________________

Служебные отметки <*>:

___________________________________________________________________________

<*> Заполняется работником.