Приложение 7. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод в эксплуатацию

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления Управлением по охране
окружающей среды и природным ресурсам
Республики Адыгея государственной услуги
по выдаче разрешений на строительство
и реконструкцию объектов капитального
строительства, планируемых в границах
особо охраняемых природных территорий
регионального значения, а также разрешений
на ввод в эксплуатацию указанных объектов

Реквизиты заявителя                    Руководителю Управления

(угловой штамп, если имеется)          по охране окружающей среды

                                  и природным ресурсам Республики Адыгея

                                      ______________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя Управления

                                   по охране окружающей среды и природным

                                           ресурсам Республики Адыгея)

                               Заявление

          о внесении изменений в разрешение на ввод в эксплуатацию

Прошу внести изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию

от "____" _________________г. N __________ по объекту

____________________________________________________________________

    (наименование и адрес объекта капитального строительства)

в связи с __________________________________________________________

         (указать причину и реквизиты документов, указанных в пунктах

1, 2, 3 части 21.10 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение:

____________________________________________________________________

            (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

Сведения о заявителе:

Для физического лица

1. Фамилия, имя, отчество (полностью) ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Паспортные данные заявителя _____________________________________

3. Почтовый адрес и контактный телефон _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Для юридического лица

1. Полное и (если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, юридического лица, организационно-правовая форма

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Почтовый и юридический адрес ____________________________________

____________________________________________________________________

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

5. Должность, фамилия, имя, отчество руководителя (полностью)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон

ответственного лица ________________________________________________

____________________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя

1. Фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

____________________________________________________________________

3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

4. Согласие на обработку персональных данных в установленной форме (прилагается).

6. Фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон

ответственного лица ________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________/__________________________________/

      (подпись заявителя, для юридических лиц - (Ф.И.О.)

подпись руководителя, заверенная печатью

(при наличии))

"_____" _________ 20 ______ г.

Исполнитель

Телефон

Документы сданы: Документы приняты:

Дата: "_____" ________ 20 _______ г. Дата: "____" ________ 20 _______ г.

__________________/_______________/__________________/_______________/

       (подпись)        (Ф.И.О.)        (подпись)        (Ф.И.О.)