Приложение N 1. Заявление об изменении, расторжении договора социального найма жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Изменение (расторжение) договора
социального найма жилого помещения
муниципального жилищного фонда", утвержденному
Постановлением Администрации городского
округа Сызрань
от 04.06.2021 N 1333

                                 В Муниципальное казенное учреждение

                                 Городского      округа      Сызрань

                                 "Служба    городского    хозяйства"

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                 Проживающего (ей) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 Адрес электронной почты:

                                 ___________________________________

                                            (при наличии)

                                 Контактный телефон: _______________

                                 ___________________________________

                                 Паспорт: __________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем)

Заявление
об изменении, расторжении договора социального найма жилого помещения

Я, наниматель, гражданин, __________________________________________

                                     (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: город _________________________________,

ул. _______________________________________________________________,

д. __________________, корп. _________________, кв. _______________.

Жилое помещение находится в управлении _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (наименование управляющей организации)

Прошу заключить со мной дополнительное соглашение __________________

____________________________________________________________________

      (об изменении, расторжении договора социального найма)

в отношении занимаемого жилого помещения, состоящего из ____ комнат,

общая площадь ________, жилая площадь __________, на ________ этаже,

_____________________ этажного _______________________________ дома,

имеющего ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (перечислить, какие удобства)

санузел: ______________________________________________, в квартире.

                   (раздельный, совмещенный)

В указанном жилом помещении я, наниматель

___________________________________________________________________,

                        (фамилия и инициалы)

проживаю с "______" ______________ ________ года на основании ордера

  (договора социального найма жилого помещения, решения суда и т.д.)

N ________________, выданного ______________________________________

____________________________________________________________________

(указать кем выдан)

"_____"___________ _______ года на состав семьи ___________ человек.

Указанное жилое помещение получил __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (как очередник, при переселении из ветхого, аварийного жилого дома,

              при реконструкции жилого дома и пр.)

В указанном жилом помещении в настоящее время зарегистрированы по месту

жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь

Сведения   о   временно   отсутствующих   членах  семьи  нанимателя,

сохраняющих право на жилое помещение:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение

Из них: проживают без права постоянного пользования площадью

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Причина внесения изменений (расторжения) договора:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Личная подпись нанимателя:

____________________________________________________________________

Подписи членов семьи:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

Подписи заверяю: ____________________ ______________________________

                        (дата)                   (подпись)

____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (без сокращений))

____________________________________________________________________

проживающий (-ая) по адресу: _______________________________________

                             (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия _______, номер _________, выданный ___________________

____________________________________________________________________

                    (кем выдан, дата выдачи)

в  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   даю   согласие   на  обработку  МКУ  "СГХ",

находящемуся по адресу: ____________________________________________

моих  персональных  данных,  а  именно: фамилия, имя, отчество, год,

месяц,  дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства

(пребывания),   адрес   фактического  места  проживания,  контактных

телефоны,  сведения  о документах (паспорт и др.),серия, номер, дата

выдачи,   кем   выданы,  а  также  иных  сведений,  необходимых  для

предоставления  муниципальной  услуги,  содержащихся  в  заявлении и

представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляется с

использованием,  а  также  без  использования средств автоматизации,

включая   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц, распространение и

уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных:  предоставление муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

__________________ ___________________ "_______" __________ 20___ г.

    (подпись)           (Ф.И.О.)