Приложение 5. Форма акта приема-передачи восстановительных работ

Приложение 5

к Порядку предоставления разрешения

на осуществление земляных работ в Левокумском

муниципальном округе Ставропольского края,

утвержденному решением Совета Левокумского

муниципального округа Ставропольского края

от 27 апреля 2021 г. N 112

Акт
приема-передачи восстановительных работ
"___" __________ 20___ г. ______________________

Комиссия в составе:

Представитель уполномоченного органа ______________________

(должность, Ф.И.О.)

Заявитель ________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Производитель работ ______________________________________

(должность, Ф.И.О.)

составили настоящий акт о том, что согласно ордеру на осуществление земляных работ N ________ от "___" __________ 20 г. по объекту ______________________________________________________________

(наименование объекта)

______________________________________________________________

расположенному по адресу: _____________________________________

(адрес (местоположение) объекта)

______________________________________________________________

восстановительные работы выполнены в полном объеме. общая площадь (кв. м) ____________,
в т.ч. тротуар	: асфальт ___		, плитка		набивные дорожки ____
проезжая часть _______			, дворовая территория _______
зона зеленых насаждений ______		, грунт ________		, другие _________________

Подписи членов комиссии: