Приложение 1. Форма заявления о согласовании производства земляных работ

Приложение 1

к Порядку предоставления разрешения

на осуществление земляных работ в Левокумском

муниципальном округе Ставропольского края,

утвержденному решением Совета Левокумского

муниципального округа Ставропольского края

от 27 апреля 2021 г. N 112

Форма

В _____________________________ территориальный отдел администрации Левокумского муниципального округа Ставропольского края от ____________________________ (для юридических лиц - наименование заявителя _______________________________ местонахождение (юридический адрес), ОГРН, _______________________________ почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон) _______________________________ (для физических лиц - Ф.И.О., адрес места жительства) _______________________________ (для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О., _______________________________ адрес места жительства, ОГРНИП, адрес электронной _______________________________ почты, телефон)

Заявление
о согласовании производства земляных работ

Прошу согласовать производство земляных работ, связанных с выполнением _________________________________________________

(ремонтных, аварийных или других видов работ)

______________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________

______________________________________________________________

уточнение: ____________________________________________________

Сведения о производителе работ:

договор подряда N ___________ от __________________________

лицензия N ___________ от _________________________________

наименование ____________________________________________

местонахождение (юридический адрес): _______________________

почтовый адрес: ___________________________________________

тел.: _____________________________________________________

Должностное лицо, ответственное за производство работ:

приказ N ___________ от ___________________________________

должность _______________________________________________

Ф.И.О. ___________________________________________________

тел.: _____________________________________________________

Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ:

наименование _____________________________________________

местонахождение (юридический адрес): _______________________

почтовый адрес: __________________________________________

тел.: _____________________________________________________

договор подряда N ___________ от __________________________

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство:

общая площадь (кв. м) _____________, в т.ч. тротуар ______________ (асфальт _____________, плитка ___________, набивные дорожки _________), проезжая часть _____________, зона зеленых насаждений ____________, грунт ______________.

Сроки проведения работ: с ________________ по ________________

Производство работ предполагает / не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

Производство работ предполагает / не предполагает (нужное подчеркнуть) свод зеленых насаждений.

Объект в полном объеме обеспечен проектно-сметной документацией, материалами, ограждением, механизмами, рабочей силой и финансированием.

При производстве работ гарантируем безопасное и беспрепятственное движение автотранспорта и пешеходов.

Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

Об окончании проведения земляных работ обязуемся сообщить в _____________________________ территориальный отдел администрации Левокумского муниципального округа Ставропольского края.

В случае выявления замечаний по восстановлению дорожных покрытий, нарушенных элементов благоустройства, обязуемся устранить их в установленный срок.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги получу (нужное отметить):

при личном обращении

почтовым отправлением по адресу __________________________

указать адрес

на адрес электронной почты ________________________________

указать адрес

через МФЦ

"___" ___________ 20___ г. _________________ ______________________

         (дата)               (подпись)              (Ф.И.О.)