Приложение 2. Форма ордера на осуществление земляных работ

Приложение 2

к Порядку предоставления разрешения

на осуществление земляных работ в Левокумском

муниципальном округе Ставропольского края,

утвержденному решением Совета Левокумского

муниципального округа Ставропольского края

от 27 апреля 2021 г. N 112

Форма

Ордер
на осуществление земляных работ
N ________ "__" __________ 20____ г.

Выдан ___________________________________________________

(наименование организации /ФИО)

______________________________________________________________

(паспортные данные/ИНН)

местонахождение (юридический адрес): ________________________

почтовый адрес/адрес проживания: __________________________

тел.: _________________________.

Разрешается производство работ по ___________________________

______________________________________________________________

(характер работ)

улице, переулку, площади ___________________________________

на участке от _______________ до ___________________________

точное место работ ________________________________________

(проезжая часть, тротуар, газон, внутридомовая территория, прочее)

Производство работ разрешено с _____________ по ___________.

Производитель работ: договор подряда N ____ от ______________

Наименование _____________________________________________

местонахождение (юридический адрес): ________________________

почтовый адрес: ___________________________________________

тел.: _____________

Должностное лицо, ответственное за производство работ:

приказ N ________ от __________________,

должность _________________ Ф.И.О. ________________________

тел.: ___________________.

Восстановитель благоустройства:

наименование ____________________________________________

местонахождение (юридический адрес): _______________________

почтовый адрес: ____________________ тел.: ________________.

Договор подряда N _____ от _______________________________.

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство:

общая площадь (кв. м) _______________, в т.ч. тротуар ____________ (асфальт ____________, плитка __________, набивные дорожки __________), проезжая часть ____________, зона зеленых насаждений ______________, грунт __________________.

Срок восстановления элементов благоустройства, нарушенных в процессе осуществления работ - до "___" __________ 20___ г.

Производство работ предполагает/не предполагает ограничения движения транспорта.

Особые условия __________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Ответственное должностное лицо, выдавшее разрешение

________________________ _____________ _______________________

         должность            подпись                    ФИО

МП

Срок действия ордера продлен до "____" _______________ 20_________ года по причине ____________________________________

________________________ _____________ _______________________

         должность            подпись                    ФИО

МП

Ордер закрыт "____" _______________ 20__ года

________________________ _____________ _______________________

         должность            подпись                    ФИО

МП