Приложение N 3. Заявка на предоставление возмещения расходов по доставке товаров первой необходимости в труднодоступные территории и расходов, связанных с оказанием социально значимых видов бытовых услуг населению труднодоступных территорий

Приложение N 3
к Порядку
предоставления и рассмотрения
документов на возмещение
расходов и определения
размера возмещения расходов
по обеспечению населения
в труднодоступных населенных
пунктах товарами первой
необходимости и оказанию
социально значимых видов
бытовых услуг в Юргинском
муниципальном районе

                                   Главе Юргинского муниципального района

                                                           В.В. Васильеву

                                   от ___________________________________

                                         (указывается полное наименование

                                             организации в соответствии с

                                       учредительными документами, Ф.И.О.

                                         индивидуального предпринимателя,

                                  юридический адрес заявителя, банковские

                                       реквизиты, идентификационный номер

                                            заявителя и вид деятельности)

                                 Заявка

           на предоставление в 20____ году возмещения расходов

                по доставке товаров первой необходимости

           в труднодоступные территории и расходов, связанных

           с оказанием социально значимых видов бытовых услуг

                 населению  труднодоступных территорий

     Просим предоставить возмещение расходов по доставке  товаров  первой

необходимости в труднодоступные территории и (или) расходов, связанных  с

оказанием   социально   значимых   видов    бытовых    услуг    населению

труднодоступных территорий за __________________________ (квартал, месяц)

20____ года.

в том числе:

по доставке первой необходимости ____________________________ тыс. рублей

по аренде помещения _________________________________________ тыс. рублей

по оплате коммунальных услуг ________________________________ тыс. рублей

на проведение капитального ремонта _________________ тыс. рублей (указать

конкретный объект)

на проведение текущего ремонта _____________________ тыс. рублей (указать

конкретный объект)

на приобретение автомобильного транспорта ___________________ тыс. рублей

на приобретение холодильного оборудования ___________________ тыс. рублей

по транспортным расходам, связанным с оказанием социально значимых  видов

бытовых услуг _______________________________________________ тыс. рублей

на  приобретение  оборудования  и  инструментов  при  оказании  выездного

бытового обслуживания населения труднодоступных территорий ______________

тыс. рублей.

Обслуживаемые труднодоступные территории ________________________________

     Согласен  на  осуществление администрацией Юргинского муниципального

района    или    органом  муниципального  финансового  контроля  проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Обязуюсь  обеспечить  наличие  согласия лиц, являющихся поставщиками

(подрядчиками,  исполнителями)  по договорам (соглашениям), заключенным в

целях  исполнения  обязательств  по договору на возмещение части расходов

на  поддержку населения труднодоступных или отдаленных населенных пунктах

в  части  обеспечения  товарами первой необходимости и оказанию социально

значимых  видов  бытовых  услуг  Юргинского  муниципального  района  (при

наличии    таких    лиц),   на  осуществление  администрацией  Юргинского

муниципального  района  или  органом  муниципального финансового контроля

проверок  соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидии

(указывается   при  направлении  заявки  на  предоставление  субсидии  на

финансовое обеспечение затрат).

     Выражаю        согласие        на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

организации  или  индивидуальном предпринимателе, о подаваемом ей заявке,

иной   информации  об  организации  или  индивидуальном  предпринимателе,

связанной с предоставлением субсидии.

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Прилагаемые документы:

1. _______________________________

2. _______________________________

3. _______________________________

(указывается должность руководителя     (Ф.И.О. руководителя организации,

организации в соответствии с                 подпись, печать (при наличии

учредительными документами)                                       печати)

Главный бухгалтер                       (Ф.И.О. гл. бухгалтера,  подпись,

                                              печать (при наличии печати)