Приложение N 5. Заявление на получение ордера на производство земляных работ в связи с аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче ордера
(разрешения) на производство земляных работ

В ___________________________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования) от __________________________________________ (далее - заявитель) (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

Заявление
на получение ордера на производство земляных работ в связи с аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций

Наименование и место проведения работ: ___________________________________________

Площадь нарушения элементов наружного благоустройства:

- дорожного покрытия ____________ кв. м;

- асфальтового покрытия тротуара __________ кв. м;

- асфальтового покрытия местного проезда _______________ кв. м;

- газона ______________ кв. м.

Дата начала проведения работ: с " " 20 г.

Заказчик: _________________________________________________________________.

(полное наименование с указанием вышестоящей организации)

Адрес:

юридический: _____________________________________________________________,

фактический: ______________________________________________________________.

Тел. __________________________________________________.

ИНН __________________________ р/с ________________________________________

банк ______________________________________________________________________,

БИК ________________________, корр/с _______________________________________.

Код по ОКПО ______________________________.

Код по ОКОНХ _____________________________.

Подрядчик: _______________________________________________________________.

(полное наименование с указанием вышестоящей организации)

Адрес:

юридический: _____________________________________________________________,

фактический: ______________________________________________________________.

Тел. __________________________________________________.

СРО (допуск к работам): ____________________________________________________.

ИНН __________________________ р/с ________________________________________

банк ______________________________________________________________________,

БИК ________________________, корр/с _______________________________________.

Код по ОКПО ______________________________.

Код по ОКОНХ _____________________________.

Субподрядчик: _____________________________________________________________.

(полное наименование с указанием вышестоящей организации)

Адрес:

юридический: _____________________________________________________________,

фактический: ______________________________________________________________.

Тел. __________________________________________________.

СРО (допуск к работам): ____________________________________________________.

ИНН __________________________ р/с ________________________________________

банк ______________________________________________________________________,

БИК ________________________, корр/с _______________________________________.

Код по ОКПО ______________________________.

Код по ОКОНХ _____________________________.

Ответственный производитель работ: _____________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

должность: __________________, тел. __________________________.

Подпись уполномоченного лица заказчика:

____________________ _____________________ ______________________________

    (должность)          (подпись)                     (Ф.И.О.)

"___"__________ 20__ г.