Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 13. Динамический эпикриз
Приложение 13
Динамический эпикриз
(выписка из медицинской карты амбулаторного больного)
Медицинская организация
____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного
____________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год)
____________________________________________________________________
Адрес регистрации/проживания
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз (основной, сопутствующий)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективный статус
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ФЛГ (дата, результат)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ЭКГ (дата, результат)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
УЗИ органов брюшной полости (дата, результат)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Другие исследования
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Общий анализ крови: дата _______: Hb (г/л) _____ Er (10.12/л) _____ Tr (10.9/л) _______, СОЭ (мм/час) ______,
Ле (10.9/л) _____, п/я _____ %, с/я _____ %, лимф. ______ %, мон _____ %, баз ______ %, э ______ %
Биохимический анализ крови: дата ________ билирубин общий _______, билирубин прямой _______, АлАТ ________, АсАТ _______, общий белок _________, глюкоза ________, креатинин ________, мочевина _________, холестерин _________, триглицериды _________.
Иммунный статус: дата _____ СД4+ абс. _____ кл/мл, отн. _____ %, ИРИ ______,
Вирусная нагрузка: дата _______, ______________ копий/мл.
Общий анализ мочи __________________________________________________
____________________________________________________________________
Консультации специалистов:
|
"___" ___________ |
___________________________ Ф.И.О., подпись врача |