Приложение 12. Заявка на получение антиретровирусных препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией

Приложение 12

Заявка
на получение антиретровирусных препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией

Наименование медицинской организации __________________________

1. Перечень АРВ-препаратов и потребность

Таблица N 13

N/N	Международное непатентованное наименование антиретровирусного препарата (МНН)	Число больных, получающих препарат	потребность (упаковки) для лечения в течение 1 месяца
1.	Пример: Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 N 60	2	2
2.	Эфавиренз 600 мг N 30	1	1
3.	Атазанавир 200 мг N 60	1	1
4.
5.

2. Распределение препаратов в схемах

Таблица N 14

N/N	Состав схемы	Число больных, получающих препарат	Диспансерные номера больных ВИЧ-инфекцией
1.	Пример: Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 мг N 60 + Эфавиренз 600 мг N 30	2	Д321, Д654
2.	Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 мг N 60 + Атазанавир 200 мг N 60	1	Д789
3.
4.
5.

Главный врач	__________________________________________ Ф.И.О., подпись
Исполнитель	__________________________________________ Ф.И.О., подпись
Телефон/электронный адрес для контактов _____________________________________________________

<*> Выдача АРВТ препаратов осуществляется только при наличии доверенности (ф М-2, утвержденной Постановлением Госкомстата России от 30.10.1997 N 71А (+ заявка)).