Приложение 3. Подписной лист для сбора подписей (при проведении собрания или конференции граждан заочным способом)

Приложение 3
к Положению о порядке назначения и
проведения собраний, конференций граждан
(собраний делегатов) на территории
Верхнеуфалейского городского округа
в целях рассмотрения и обсуждения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                (форма)

                    Подписной лист для сбора подписей

   (при проведении собрания или конференции граждан заочным способом)

по вопросу: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

N  п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Личная подпись о согласии на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1
2
3
_

Подписной лист удостоверяю

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

       адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

                                               ________________________

                                                   (подпись) (дата)