Приложение 2. Подписной лист избрания делегата

Приложение 2
к Положению о порядке назначения и
проведения собраний, конференций граждан
(собраний делегатов) на территории
Верхнеуфалейского городского округа
в целях рассмотрения и обсуждения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                (форма)

                   Подписной лист избрания делегата

_______________________________________________________________________

          (территория округа, от которой избирается делегат)

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   кандидатуру     делегата

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_______________________________________________________________________

               (адрес регистрации по месту жительства

                 (пребывания) выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

N  п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Согласен на сбор и обработку персональных данных	Подпись и дата внесения подписи
1
2
_

Подписной лист удостоверяю

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

       адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

                                               ________________________

                                                   (подпись) (дата)