Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к приказу Минздрава Хакасии
от 26 марта 2021 г. N 338

Регистрационный номер:	_____________________ от ______________ 20___ г.
	(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство
здравоохранения
Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
55	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	____________________________ (наименование документа) Выдан: ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________ (дата выдачи, N документа) ____________________________ (дата государственной регистрации)
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	____________________________ (наименование документа) Выдан: ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________ (дата выдачи, N документа) ____________________________ (дата государственной регистрации)
10	Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Медицинская деятельность. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению N 2 к заявлению
11	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
		Бланк: серия
		N
		(не подлежит заполнению в случае представлений копий документов по собственной инициативе)
12	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
		Номер заключения:
		Бланк: серия
		N
		(не подлежит заполнению в случае представлений копий документов по собственной инициативе)
13	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Приложение N 3 к заявлению (не подлежит заполнению в случае представлений копий документов по собственной инициативе)
14	Контактный телефон юридического лица/индивидуального предпринимателя
15	Официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя
16	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
17	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	___ На бумажном носителе лично; ___ На бумажном носителе направить заказным почтовым уведомлением. ___ В форме электронного документа.
		(нужное указать)
18	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	___ Не требуется. ___ На бумажном носителе <**> лично. ___ На бумажном носителе <**> направить заказным почтовым уведомлением. ___ В форме электронного документа.
		(нужное указать)

в лице
	(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя)/представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

действующего на основании		, просит предоставить лицензию
(документ, подтверждающий полномочия)

на осуществление медицинской деятельности.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 1.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных (индивидуальный предприниматель), добровольное согласие на обработку персональных данных работников получено (юридическое лицо).

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.		"___" ___________ 20___ г.
(при наличии)

*(1) Далее - медицинская деятельность.

*(2) Выписка из реестра лицензий на бумажном носителе предоставляется за плату (ч. 3 ст. 10 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ).