Приложение N 3. Акт эвтаназии животного без владельцев

Приложение N 3
к Порядку организации деятельности
приютов для животных и установления
норм содержания животных в
них на территории Владимирской области

                                   Акт

                      эвтаназии животного без владельцев

                 от "____" ____________ 20_ г. N _________

     Комиссией в состав: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

составлен настоящий акт о том, что была проведена     эвтаназия животного

бескровным методом посредством введения препарата _______________________

     Перед эвтаназией      проведена     премедикация (седация/анестезия)

препаратом ______________________________________________________________

     Вид животного ______________________________________________________

     Присвоенный идентификационный номер ________________________________

     Порода _____________________________________________________________

     Пол животного ______________________________________________________

     Возраст (примерный) ________________________________________________

     Масса животного ____________________________________________________

     Высота животного в холке ___________________________________________

     Окрас животного ____________________________________________________

     Показания к проведению эвтаназии ___________________________________

     Результаты    исследований,    подтверждающие показания к проведению

эвтаназии (прилагаются)  ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(например,   протокол ультразвукового исследования, рентгеновский снимок,

                  результат исследования крови и т.н.)

     При проведении эвтаназии     животного были     установлены признаки

биологической смерти -отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

     Всего израсходовано:

     препарата _______________ в количестве _____________________________

     препарата _______________ в количестве _____________________________

     Проведено исследование трупа с целью подтверждения показаний       к

эвтаназии (проводится в случае отсутствия результатов исследований  перед

эвтаназией).

     Подписи членов комиссии: