Приложение N 8. Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности граждан в результате поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение N 8
к Порядку расходования
средств резервного фонда
администрации города Киржач
Киржачского района
Владимирской области

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                                                Глава администрации

                                           __________________________ ФИО

                                           "___" ________________ 20__ г.

                                                                     М.П.

                              Заключение

        об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

            граждан в результате поражающих факторов источника

                       чрезвычайной ситуации

         _______________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства: _________________________________________________

ФИО пострадавшего: _________________________________________________ г.р.

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие):

1. _________________, ______________________________________________ г.р.

   (степень родства)      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2. _________________, ______________________________________________ г.р.

   (степень родства)      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3. _________________, ______________________________________________ г.р.

   (степень родства)      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние газоснабжения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
состояние систем водоотведения здания (жилого помещения)

Вывод комиссии:

в результате визуального осмотра установлено, что факт  нарушения условий

жизнедеятельности гражданина ____________________________________________

и членов его семьи ______________________________________________________

                               (подтверждается или нет)

Председатель комиссии:_______________ _________ ________________________

                        (должность)   (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии:       _______________ _________ _________________________

                        (должность)   (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

                      _______________ _________ _________________________

                        (должность)   (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

С решением комиссии ознакомлен, экз. N ____ заключения получил:

Пострадавший: _____________ _______________________ ______________

                (подпись)     (фамилия, инициалы)       (дата)