Приложение N 2. Заявка на получение субсидии из резервного фонда

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат на экспертное
обследование общего имущества
многоквартирного дома, расположенного
по адресу: город Магнитогорск, улица
Пионерская, дом 27, пострадавшего
в результате чрезвычайной ситуации,
сложившейся в результате пожара,
произошедшего 7 октября 2020 года,
за счет средств резервного фонда
администрации города

                                 Заявка

                на получение субсидии из резервного фонда

Дата _______________

1.Фамилия, имя, отчество физического лица: ____________________________

_______________________________________________________________________

2. Дата рождения: _____________________________________________________

3. Цель получения субсидии:

_______________________________________________________________________

4. Обоснование причин возникновения расходов___________________________

_______________________________________________________________________

5. Решение Комиссии  по  предупреждению   и   ликвидации   чрезвычайной

ситуации и обеспечению пожарной безопасности города дата ______________

N ________

_______________________________________________________________________

6. Размер запрашиваемой субсидии: _____________________________________

_______________________________________________________________________

7. Адрес регистрации получателя субсидии: _____________________________

8. Адрес фактического проживания получателя субсидии: _________________

_______________________________________________________________________

9. Банковские реквизиты получателя  субсидии   для  зачисления  средств

субсидии: _____________________________________________________________

Приложение:

1. ___________________

2. ___________________

(Примечание: перечень прилагаемых к заявке документов   определяется  в

соответствии с п. 12 настоящего Порядка).

     Я,________________________________________________________________

                                    (ФИО)

даю/не даю (нужное подчеркнуть)  свое   согласие   администрации города

Магнитогорска      на          публикацию         (размещение)        в

информационно-телекоммуникационной     сети     "Интернет"    следующей

информации:

1) об _______________________________ как участнике отбора;

                   (ФИО)

2) О подаваемой _______________________________ заявке;

                             (ФИО)

3) о результатах отбора.

Данное согласие действует с __________________ по _____________________

Подпись ________________________/______________________________________

            Согласие субъекта на обработку персональных данных

     Я, ______________________________________________, проживающий(ая)

                           (ФИО)

по адресу _________________________________________, основной документ,

удостоверяющий личность ________________ серия _____, номер __________,

дата выдачи _____________, наименование выдавшего органа ______________

_______________________________________________________________________

даю   свое   согласие   администрации   города Магнитогорска   (далее -

оператор), место нахождения: Челябинская область, город   Магнитогорск,

проспект Ленина, дом 72 на обработку своих п