Приложение N 6. Акт камеральной проверки

Приложение N 6
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 21.04.2021 N 143

Форма

Место штампа территориального

органа страховщика

                        Акт камеральной проверки

от _________________                                         N __________

       (дата)

     Нами (мною), _______________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должности лиц, проводивших

                          камеральную проверку)

________________________________________________________________________,

           (наименование территориального органа страховщика)

проведена камеральная проверка полноты  и  достоверности   представляемых

страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты

страхового обеспечения или обеспечения по страхованию  (выбрать   нужное)

страхователя

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в территориальном органе страховщика _____________,

Код подчиненности                                          _____________,

ИНН                                                        _____________,

КПП                                                        _____________,

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица          _____________,

за период с _______________ по _______________.

     Камеральная  проверка  проведена  в  соответствии  со      статьей 7

Федерального закона от 29 декабря 2020 г. N 478-ФЗ "О внесении изменений

в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

1. Камеральная проверка начата __________________, окончена ____________.

                                    (дата)                     (дата)

2. Камеральная проверка проведена на основе представленных  страхователем

сведений и документов, необходимых для назначения и  выплаты   страхового

обеспечения или обеспечения по страхованию (выбрать нужное):

________________________________________________________________________.

 (указываются виды проверенных сведений и документов и при необходимости

               перечень конкретных сведений и документов)

3. Настоящей проверкой выявлено:

________________________________________________________________________.

    (указываются конкретные нарушения со ссылкой на конкретные нормы

           законодательных и иных нормативных правовых актов)

4. По результатам настоящей проверки предлагается:

     Возместить расходы,  излишне  понесенные  страховщиком  в    связи с

представлением страхователем недостоверных  сведений  и  документов   или

сокрытием сведений, влияющих на получение застрахованным лицом страхового

обеспечения или обеспечения по страхованию либо  на  исчисление   размера

страхового обеспечения или размера обеспечения по  страхованию   (выбрать

нужное) в сумме ______ рублей, в том числе:

+---------------------------------+-------------------------------------+

|       Период (месяц, год)       |  Сумма излишне понесенных расходов  |

|                                 |             (в рублях)              |

+---------------------------------+-------------------------------------+

|                                 |                                     |

+---------------------------------+-------------------------------------+

|                                 |                                     |

+---------------------------------+-------------------------------------+

|                                 |                                     |

+---------------------------------+-------------------------------------+

     Приложение: на ________ листах.

     В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также

с выводами и предложениями проверяющего (проверяющих) страхователь вправе

представить в течение 15 рабочих дней со дня получения настоящего акта в

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа страховщика)

письменные возражения по указанному акту в целом или  по  его   отдельным

положениям.  При  этом  страхователь  вправе  приложить  к     письменным

возражениям или в согласованный срок передать документы  (их   заверенные

копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.

Подпись должностного лица

территориального органа страховщика,

проводившего камеральную проверку     _________ _________________________

                                      (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

Подпись руководителя организации

(обособленного  подразделения) с

указанием должности, индивидуального

предпринимателя, физического лица

(их уполномоченного представителя) ____________ __________ ______________

                                    (должность)  (подпись) (фамилия, имя,

                                                            отчество (при

                                                               наличии)

Место печати (при

наличии) страхователя

Экземпляр настоящего акта с __________ приложениями на ___ листах получил

                           (количество)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

                      (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

            физического лица (уполномоченного представителя)

____________________     __________________

      (подпись)               (дата)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

   индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного

                             представителя)

от получения настоящего акта уклоняется.

     Направить настоящий акт по почте.

______________________________    ________________

 (подпись лица, проводившего          (дата)

    камеральную проверку)