Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку
выявления мнения граждан по вопросу
о поддержке инициативного проекта
путем сбора их подписей

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________,

паспорт серия ___________ N ____________ выдан "___" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие ___________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

                персональных данных на их обработку)

на  обработку  (любое  действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таковых  средств  с  персональными  данными, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение),  следующих  персональных  данных: - фамилия, имя, отчество,

год, месяц и число рождения, адрес места жительства.

     Вышеуказанные  персональные данные предоставляю в целях рассмотрения

инициативного  проекта, а также реализации иных полномочий в соответствии

с    законодательством   и  иными  правовыми  актами,  связанными  с  его

рассмотрением.

     В  соответствии со ст. 7 Федерального закона "О персональных данных"

оператор  вправе  осуществлять  передачу моих персональных данных третьим

лицам в соответствии с законодательством.

     Я  ознакомлен  (а)  с  тем,  что  согласие на обработку персональных

данных  вступает в силу с даты подписания настоящего согласия и действует

до его отзыва на основании письменного заявления в произвольной форме.

  Дата начала обработки персональных данных: "___" ___________ 20___ г.

                  _________________/_________________/

                  подпись заявителя фамилия заявителя