Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 9 апреля 2015 г. N Ф10-664/15 по делу N А09-6040/2014

г. Калуга

9 апреля 2015 г.

Дело N А09-6040/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 3 апреля 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 9 апреля 2015 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи судей

Степиной Л.В. Николаевой Н.Н. Шелудяева В.Н.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Алешиной М.А.

при участии в заседании:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области (ОГРН 1023202744586, ИНН 3201001899, С. Перовской ул., д. 83, г. Брянск, 241011): Малюговой И.В. - представителя, действующей по доверенности от 12.01.2015 без номера; Гюнтнер Л.Н. - представителя, действующей по доверенности от 12.01.2015 без номера;

от Брянского филиала акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, Бежицкая ул., д.1/4, г. Брянск, 241007): Корнеевой О.С. - представителя, действующей по доверенности от 14.01.2015 N 62;

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Брянской области, кассационную жалобу Брянского филиала акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Брянской области от 06.10.2014 (судья Кулинич Е.И.) и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.12.2014 (судьи Капустина Л.А., Волкова Ю.А., Тучкова О.Г.) по делу N А09-6040/2014,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области (далее по тексту - фонд или территориальный фонд) обратился в Арбитражный суд Брянской области с заявлением к открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Брянского филиала (далее также - страховая компания или СМО) о взыскании штрафных санкций в размере 44715,21 руб.

Решением суда от 06.10.2014, оставленным без изменения постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.12.2014, заявленные требования удовлетворены.

В кассационной жалобе страховая компания, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, просит решение от 06.10.2014 и постановление от 12.12.2014 отменить и принять по делу новый судебный акт - об отказе территориальному фонду в удовлетворении заявленных требований.

В отзыве на кассационную жалобу фонд указывает на законность и обоснованность обжалуемых решения и постановления.

В соответствии со статьей 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) судебное заседание проведено с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Брянской области.

В судебном заседании представитель страховой компании поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе, представители фонда возражали против удовлетворения кассационной жалобы, считая ее доводы несостоятельными.

Проверив материалы дела, изучив доводы, указанные в жалобе, заслушав объяснения представителей сторон, суд кассационной инстанции не усматривает оснований для отмены оспариваемых судебных актов.

Как установлено судом и усматривается из материалов дела, между страховой компанией (СМО) и территориальным фондом (фонд) заключен договор от 10.01.2012 N 13 "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (далее - договор), по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями договора, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В пункте 2.16 договора установлена обязанность СМО заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2.23 договора на страховую компанию возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 3.4 договора страховая компания обязуется привлекать экспертов качества медицинской помощи, квалификация которых соответствует требованиям Федерального закона и которые включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В силу пункта 4.11 договора фонд осуществляет контроль за деятельностью СМО, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховая компания несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 6.3 договора).

Как усматривается из материалов дела, во исполнение условий договора страховая компания провела экспертизу качества медицинской помощи 9 страховых случаев оказания медицинской помощи в ГБУЗ "Брянская областная больница N 1".

В результате медико-экономической экспертизы страховая компания выявила нарушения, допущенные медицинской организацией в 8 страховых случаях, отраженных в сводном акте 11.05.2012 N 235.

Не согласившись с указанным актом, ГБУЗ "Брянская областная больница N 1" обратилась в территориальный фонд.

В рамках контрольных мероприятий, проведенных фондом установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом СМО, у которого отсутствует соответствующий сертификат врача-травматолога, а к медицинской организации были необоснованно применены штрафные санкции.

24.10.2012 территориальный фонд вынес решение о применении к страховой компании финансовых санкций в размере 44 715,21 руб.

Поскольку указанные санкции не были уплачены в добровольном порядке, территориальный фонд обратился в арбитражный суд с настоящими требованиями.

Суды, принимая рассматриваемые судебные акты, руководствовались следующим.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании, Закон N 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяется правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 упомянутого Закона страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Аналогичное условие предусмотрено пунктом 4.11 договора.

В силу статьи 64 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Как установлено частью 6 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ реестр экспертов качества медицинской помощи ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Названная экспертиза согласно положениям части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ проводится экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В пункте 81 Приказа N 230 также указано, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Так, поскольку ГБУЗ "Брянская областная больница N 1" по спорному случаю оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю "травматология" специалистом соответствующей специальности, то и надлежащим экспертом, имеющим право проводить экспертизу качества медицинской помощи по данному профилю, является врач-специалист, имеющий сертификат по специальности "травматология".

Между тем экспертиза качества медицинской помощи проведена страховой компанией с привлечением в качестве эксперта Панкова А.И., включенного в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Брянской области по профилю "хирургия" (договор от 11.01.2012).

В соответствии с Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденную Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. N 210н (в редакции Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 09.02.2011 N 94н), специальность "Травматология и ортопедия" отнесена к перечню основных специальностей, так же как и "хирургия".

При данных обстоятельствах фонд правомерно пришел к выводу о том, что проведение экспертизы качества по вышеуказанному профилю экспертом по специальности "хирургия" и в отсутствие послевузовского образования по специальности "травматология" произведено с нарушением требований к специалисту, ее осуществляющему.

Довод страховой компании об отсутствии оснований для применения к ней ответственности за допущенное нарушение по причине несоблюдения территориальным фондом порядка осуществления контроля и предъявления претензии, рассматривался судом и признан несостоятельным в силу следующего.

В пункте 13 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании указано, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Как следует из пункта 7 договора, страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (пункт 9 договора).

Проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, упомянутым выше договором от 10.01.2012 N 13 предусмотрена штрафная санкция в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (приложение 3 "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств" к договору)

Ввиду изложенного суд не усмотрел оснований для освобождения страховой компании от ответственности за допущенное нарушение условий договора, правильно указав при этом, что неопровержение фондом результатов экспертизы не влияет на существо принятого им решения.

С учетом изложенного суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные территориальным фондом требования.

Приведенные в кассационной жалобе иные доводы подлежат отклонению, поскольку они не опровергают выводы судов первой и апелляционной инстанций.

Согласно статье 286 АПК РФ кассационный суд при рассмотрении дела проверяет законность принятых судебных актов, устанавливая правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов арбитражных судов о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в нем доказательствам.

Кассационная инстанция считает, что выводы, изложенные в вынесенных судами решении и постановлении, соответствуют обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем основания для отмены принятых судебных актов, как и для удовлетворения жалобы страховой компании, отсутствуют.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Брянской области от 06.10.2014 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.12.2014 по делу N А09-6040/2014 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Л.В. Степина

Судьи

Н.Н. Николаева В.Н. Шелудяев