Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 12 декабря 2014 г. N 20АП-6857/14

г. Тула

12 декабря 2014 г.

Дело N А09-6040/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 11.12.2014.

Постановление изготовлено в полном объеме 12.12.2014.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Капустиной Л.А., судей Волковой Ю.А. и Тучковой О.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Никишкиной И.Ю., при участии от истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области (г. Брянск, ОГРН 1023202744586, ИНН 3201001899) - Малюговой И.В. (доверенность от 25.11.2014), Гюнтнер Л.Н. (доверенность от 25.11.2014), от ответчика - открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) - Корнеевой О.С. (доверенность от 20.01.2014), рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Брянского филиала ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Брянской области от 06.10.2014 по делу N А09-6040/2014 (судья Кулинич Е.И.), установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области (далее - фонд) обратился в Арбитражный суд Брянской области с заявлением к открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - страховая компания) в лице Брянского филиала о взыскании штрафных санкций в размере 44 715 рублей 21 копейки (т. 1, л. д. 3).

Решением суда от 06.10.2014 (т. 3, л. д. 18) исковые требования удовлетворены. Суд, установив, что экспертиза качества, в нарушение пункта 7 статьи 40 Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации" проведена экспертом, не включенным в территориальный реестр экспертов по специальности травматология, посчитал доказанным факт нарушения и применил к страховой компании штрафные санкции.

В апелляционной жалобе страховая компания просит решение отменить, в удовлетворении исковых требований отказать. Оспаривая судебный акт, заявитель ссылается на то, что экспертиза качества медицинской помощи в отношении застрахованных, прошедших лечение в ГБУЗ "Брянская областная больница N 1", проведена врачом-экспертом, и результаты данной экспертизы фондом не оспорены и не опровергнуты. Отмечает, что средства, удержанные страховой медицинской организацией в результате проведенной экспертизой качества медицинской помощи, возвращены в фонд в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации". Указывает на то, что в случае нарушения страховой компанией порядка организации контроля, фондом должна была проводиться реэкспертиза либо внеплановая проверка, при невозможности реэкспертирования. Обращает внимание на то, что в акте комплексной проверки факты нарушения страховой медицинской организацией не отражены. Представленный акт от 03.09.2012 N 36, по мнению заявителя, не отражает факты нарушения страховой медицинской организации, установленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Информирует о том, что действующим законодательством не предусмотрено направление извещения о нарушении посредством информационного письма.

В отзыве фонд просит решение оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения. Ссылается на то, что факты нарушений, допущенных страховой компанией, выявлены в ходе проведения специалистами-экспертами фонда реэкспертизы и отражены в акте N 36. При этом, данные нарушения выявлены экспертами фонда в рамках контрольных мероприятий при тщательном изучении запрашиваемых актов экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой компанией, отражены в решении комиссии и в информационных письмах, направленных в адрес медицинской организации и в адрес страховой компании, после рассмотрении претензии медицинской организации. Указывает на то, что страховая компания нарушила условия заключенного договора и осуществила экспертизу качества медицинской помощи ненадлежащим образом. Обращает внимание на то, что специалист-эксперт качества страховой медицинской организации Панков А.И. не имел полномочия на осуществления экспертизы качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам в ГБУЗ "Брянская областная больница N 1", по профилю травматология, поскольку документ (сертификат) по соответствующему профилю "травматология и ортопедия" у эксперта отсутствовал.

В судебном заседании представители сторон поддержали свои позиции, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на нее.

Изучив материалы дела и доводы жалобы, выслушав представителей сторон, Двадцатый арбитражный апелляционный суд считает, что жалоба не подлежит удовлетворению.

Как видно из материалов дела, 10.01.2012 между страховой компанией (СМО) и территориальным фондом (фонд) заключен договор "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" N 13 (т. 1, л. д. 25), по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями договора, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В пункте 2.16 договора установлена обязанность СМО заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2.23 договора на страховую компанию возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 4.11 договора фонд осуществляет контроль за деятельностью СМО, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 3.4 договора страховая компания обязуется привлекать экспертов качества медицинской помощи, квалификация которых соответствует требованиям Федерального закона и которые включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Страховая компания несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 6.3 договора).

Во исполнение условий договора страховая компания провела экспертизу качества медицинской помощи 9 страховых случаев оказания медицинской помощи в ГБУЗ "Брянская областная больница N 1".

В результате медико-экономической экспертизы ответчик выявил нарушения, допущенные медицинской организацией в 8 страховых случаях, отраженных в сводном акте 11.05.2012 N 235 (т. 1, л. д. 15).

Не согласившись с указанным актом, ГБУЗ "Брянская областная больница N 1" обратилась в территориальный фонд.

По данному обращению, для проверки информации, изложенной медицинской организацией, фонд запросил в медицинской организации акт МЭО и акт экспертизы качества медицинской помощи от 11.05.2012 N 235, проведенной страховой медицинской организацией.

В рамках контрольных мероприятий, проведенных фондом, установлено, что экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертом СМО, у которого отсутствует соответствующий сертификат врача-травматолога, а к медицинской организации были необоснованно применены штрафные санкции (т. 1, л. д. 46).

24.10.2012 территориальный фонд вынес решение (т. 2, л. д. 143) о применении к страховой компании финансовых санкций в размере 44 715 рублей 21 копейки

Поскольку указанные санкции не были уплачены ответчиком в добровольном порядке, территориальный фонд обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяется правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 1 статьи 40 названного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно части 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Аналогичное условие предусмотрено пунктом 4.11 договора.

Согласно статьей 64 Закона об обязательном медицинском страховании экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании реестр экспертов качества медицинской помощи ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу части 7 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Вместе с тем, согласно распечатке из территориального реестра экспертов, врач Панков А.И. (договор от 11.01.2012, т. 1, л. д. 14), имеющий специальность "хирургия", проводил экспертизу по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу Шикуну А.И., который находился на лечении в специализированном отделении медицинского учреждения по профилю "травматология".

На запрос суда первой инстанции (т. 2, л. д. 74) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования пояснил, что при отсутствии экспертов качества медицинской помощи по специальности "Травматология" в региональном реестре экспертов качества медицинской помощи страховая медицинская организация при проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, вправе поручить проведение экспертизы эксперту, входящему в реестр экспертов качества медицинской помощи другого субъекта Российской Федерации (т. 2, л. д. 80).

В соответствии с Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, в редакции Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 09.02.2011 N 94н, специальность "Травматология и ортопедия" отнесена к перечню основных специальностей, так же как и "хирургия".

В судебном заседании представитель ответчика согласился с допущенным нарушением, однако указал на отсутствие оснований для применения к страховой компании ответственности за него по причине нарушения территориальным фондом порядка осуществления контроля и предъявления претензии.

Суд апелляционной инстанции не может с этим согласиться.

В силу пункта 13 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом (пункт 7 договора).

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (пункт 9 договора).

Согласно приложению 3 "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств" к договору (т. 1, л. д. 40), за выявленные нарушения, при проведении экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, предусмотрена штрафная санкция в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Таким образом, указание заявителя на несоблюдение процедуры администрирования в данном случае не является основанием для освобождения страховой компании от несения ответственности за допущенное нарушение условий договора.

Кроме того, апелляционная инстанция отмечает, что довод ответчика об этом не заявлялся в суде первой инстанции, а решение о привлечении к ответственности не оспорено.

При таких обстоятельствах, суд пришел к правомерному выводу о нарушении страховой медицинской организацией условий заключенного договора и проведении экспертизы качества медицинской помощи ненадлежащим образом с нарушением действующего законодательства обязательного медицинского страхования (отсутствие соответствующей квалификации, сертификата по травматологии и ортопедии). Размер штрафных санкций составил 44 715 рублей 21 копейки (447 152 рублей 14 копеек х 10 %).

Довод заявителя о том, что результаты экспертизы фондом не опровергнуты, не влияет на существо принятого решения.

В рассматриваемом случае специалист-эксперт качества страховой медицинской организации Панков А.И. не имел полномочия на осуществления экспертизы качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам в ГБУЗ "Брянская областная больница N 1", по профилю травматология, поскольку застрахованным гражданам медицинская помощь оказывалась в специализированном отделении травматологии ГБУЗ "Брянская областная больница N 1", а у эксперта Панкова А.И. отсутствовал соответствующий документ (сертификат) по профилю "травматология и ортопедия". Согласно законодательству в сфере обязательного медицинского страхования эксперт может проводить данную экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах своей компетенции.

Довод заявителя о не направлении в его адрес акта реэкспертизы N 36 и письма от 10.09.2012, не принимается судом апелляционной инстанции.

В суд апелляционной инстанции фондом, в порядке абзаца второго пункта 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (в обоснование возражений на апелляционную жалобу) представлена копия почтовой квитанции и почтовый реестр о направлении заказных писем с вышеприведенными документами в адрес ответчика, которые получены последним 12.09.2012 (уведомление о вручении).

Таким образом, оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции по приведенным в апелляционной жалобе доводам не имеется.

Нарушений процессуальных норм, влекущих отмену судебного акта (часть 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлено.

В соответствии с пунктом 3 статьи 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в постановлении арбитражного суда апелляционной инстанции указывается на распределение судебных расходов, в том числе расходов, понесенных в связи с подачей апелляционной жалобы.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Таким образом, расходы по государственной пошлине по апелляционной жалобе подлежат отнесению на заявителя.

На основании изложенного, руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Брянской области от 06.10.2014 по делу N А09-6040/2014 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Л.А. Капустина

Судьи

О.Г. Тучкова Ю.А. Волкова