Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 6 июля 2021 г. N 867 "Об организации диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе в период распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в медицинских организациях Челябинской области"

В соответствии со статьей 46 Федерального закона N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", временными методическими рекомендациями "Оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, подлежащими диспансерному наблюдению, в условиях пандемии COVID-19", а также в целях снижения смертности на каждом терапевтическом участке приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

1) Положение о порядке диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе в период распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (далее - Положение);

2) Форму "Карта изучения летальных исходов".

2. Руководителям медицинских организаций, в отношении которых Министерство здравоохранения Челябинской области осуществляет функции и полномочия учредителя, обеспечить:

1) организацию работы в соответствии с Положением, утвержденным пунктом 1 настоящего приказа.

2) назначение ответственного лица за организацию диспансерного наблюдения в медицинской организации;

3) охват диспансерным наблюдением лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями и инфекционными заболеваниями и лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском не менее 70%;

4) охват диспансерным наблюдением лиц старше трудоспособного возраста, из числа подлежащих диспансерному наблюдению, не менее 90%;

5) установление диспансерного наблюдения медицинским работником в течение 3-х рабочих дней после:

установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

6) достижение целевых значений показателей состояния здоровья в соответствии с клиническими рекомендациями;

7) сокращение числа обращений по поводу обострений хронических заболеваний среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;

8) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых лица находятся под диспансерным наблюдением;

9) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;

10) уменьшение числа госпитализаций, в том числе по экстренным медицинским показаниям, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых лица находятся под диспансерным наблюдением;

11) снижение показателей смертности, в том числе внебольничной смертности, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

12) организацию рабочих групп по контролю за обновлением алгоритмов/схем наблюдения за больными с хроническими неинфекционными заболеваниями;

13) ежеквартальный аудит по проверке диспансерного наблюдения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" и клиническими рекомендациями, с обобщением и проведением анализа результатов диспансерного наблюдения за лицами, находящимися на медицинском обслуживании в медицинской организации, с целью оптимизации проведения диспансерного наблюдения;

14) проведение разбора летальных случаев на дому в соответствии с формой "Карта изучения летальных исходов", утвержденной пунктом 1 настоящего приказа, и оформлением протокола врачебной комиссии по разбору летальных случаев с принятием управленческих решений.

3. Руководителям некоммерческих, негосударственных медицинских организаций, расположенных на территории Челябинской области, главному врачу Общества с ограниченной ответственностью "Полимедика Челябинск" Сафарову М.А., руководителям медицинских организаций, в отношении которых Федеральное медико-биологическое агентство выполняет функции и полномочия учредителя рекомендовать организовать работу в соответствии с пунктом 2 настоящего приказа.

4. Директору Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинский областной медицинский информационно-аналитический центр" Ульянову А.А. разместить настоящий приказ на официальном сайте Министерства здравоохранения Челябинской области в сети интернет.

5. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Колчинскую Т.П.

Министр

Ю.А. Семенов

Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 июля 2021 г. N 867

Положение
о порядке диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе в период распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

1. Диспансерное наблюдение осуществляют медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает первичную медико-санитарную помощь:

1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач) (далее - врач - терапевт);

2) врачи-специалисты (по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний);

3) врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;

4) фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта в случае возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (далее - фельдшер, акушер пункта).

2. При осуществлении диспансерного наблюдения медицинский работник, уполномоченный руководителем медицинской организации, обеспечивает:

1) формирование списков лиц, подлежащих диспансерному наблюдению в отчетном году, их поквартальное распределение; наличие перечня нозологий, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", а также календарного поименного плана-графика, поименного списка пациентов, нуждающихся в динамическом наблюдении на каждом терапевтическом участке;

2) информирование лиц, подлежащих диспансерному наблюдению в текущем году, или их законных представителей о необходимости явки в целях диспансерного наблюдения;

3) обучение пациентов навыкам самоконтроля показателей состояния здоровья, определенных врачом-терапевтом (фельдшером) или врачом-специалистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, и алгоритмам действия в случае развития жизнеугрожающих состояний.

3. Медицинский работник определяет наличие медицинских показаний для проведения диспансерного наблюдения, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), длительность диспансерного наблюдения, объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" и с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

4. При проведении диспансерного наблюдения учитываются рекомендации врачей-специалистов, содержащиеся в медицинской документации пациента, в том числе вынесенные по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

5. При проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации) в рамках диспансерного наблюдения организуется проведение профилактического медицинского осмотра лица, находящегося под диспансерным наблюдением.

6. В случае если пациент нуждается в диспансерном наблюдении врачом-специалистом по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и такой врач-специалист отсутствует в медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, врач-терапевт организует консультацию пациента соответствующим врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществляет диспансерное наблюдение по согласованию и с учетом рекомендаций этого врача-специалиста.

7. Врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшер, акушер осуществляют диспансерное наблюдение за лицами, отнесенными по результатам профилактического медицинского осмотра и диспансеризации ко II группе здоровья, имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом.

8. Медицинский работник, при проведении диспансерного наблюдения:

1) устанавливает группу диспансерного наблюдения;

2) ведет учет лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;

3) информирует о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

4) организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий;

5) организует в случае невозможности посещения лицом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) в амбулаторных условиях, в том числе на дому;

6) организует консультацию пациента врачом-специалистом по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) другой медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществляет диспансерное наблюдение по согласованию и с учетом рекомендаций этого врача-специалиста;

7) осуществляет при необходимости дистанционное наблюдение за пациентами в соответствии с порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

9. Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским работником, включает:

1) оценку состояния лица, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;

2) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);

3) оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению;

4) проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи;

5) назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового).

10. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию пациента, а также в учетную форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения", утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российского Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (далее - контрольная карта), за исключением случаев, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено заполнение специальных карт диспансерного наблюдения за лицами с отдельными заболеваниями или состояниями (группами заболеваний или состояний).

11. Медицинский работник, указанный в пункте 1 настоящего Положения, проводит анализ результатов проведения диспансерного наблюдения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах, при этом врач-терапевт, фельдшер, акушер пункта в том числе ведет учет лиц, находящихся под диспансерным наблюдением у врачей-специалистов, и формирует сводный план проведения диспансерного наблюдения для каждого лица с учетом всех заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), по поводу которых оно нуждается в диспансерном наблюдении.

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 июля 2021 г. N 867

                Форма "Карта изучения летальных исходов"

                    Карта изучения летального исхода

Дата: "____" _________________ 20__ г.                 N ______________

Ф.И.О.: _______________________________________________________________

Пол: _____ Дата рождения:_____________ Возраст:____ Инвалидность: _____

Профессия: ____________________ N амбулаторной карты __________________

Диагноз ДН, код МКБ -10 _______________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Оперативные вмешательства (название, дата, плановое, экстренное): _____

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дата взятия на диспансерный учет ______________________________________

Наличие формы 030-у ________ Дата последней диспансерной явки _________

Достижение целевых показателей ________________________________________

Дата ухудшения состояния здоровья: ____________________________________

Дата, время смерти: ___________________________________________________

     Заключительный клинический (посмертный) диагноз

Основное заболевание  (код  по МКБ-10),  которое само по себе или через

обусловленные им осложнения привело к летальному исходу (первоначальная

причина смерти). При комбинированном основном  заболевании  указываются

конкурирующие или сочетанные или основное и фоновое заболевания:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Осложнения  основного   заболевания  (указываются  при  наличии  важных

промежуточных патологических процессов между непосредственной  причиной

смерти и основным заболеванием):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания, которые не были  непосредственно  связаны  с

основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе: __________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Непосредственная   причина   смерти   (смертельное осложнение основного

заболевания, либо само основное заболевание): _________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Диагноз установлен  на  основании данных в представленной документации,

анамнеза  жизни   и  заболевания, жалоб, сведений, полученных  во время

клинического наблюдения и клинической беседы с  пациентом,  результатов

физикального     обследования,    инструментальных    и    лабораторных

исследований,   выявленных   характерных  для вышеуказанных заболеваний

симптомов.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: Код МКБ-10 ______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Непосредственная причина смерти, патолого-анатомический эпикриз: ______

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                               Заключение

   по результатам сопоставления клинического и патологоанатомического

     диагнозов по основному, фоновому, конкурирующим или сочетанным

         заболеваниям (при комбинированном основном заболевании)

           по нозологии, локализации патологического процесса;

                   по непосредственной причине смерти

Диагноз  основного  заболевания:   СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ,  категория

дефекта /___/

Смертельное осложнение: СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ

     Выявленные замечания:

     1. В  соответствии  с   приказом Минздрава России от 10.05.2017 г.

N 203 "Об утверждении  критериев   оказания   медицинской   помощи" был

выполнен раздел II Критерии качества по  условиям оказания  медицинской

помощи, п. 2.1. Критерии качества в амбулаторных условиях:

     1.1. Наличие добровольного информированного согласия;

     1.2. Первичный осмотр  пациента  и  сроки  оказания    медицинской

помощи;

     1.3. Первичный    осмотр   оформлен,   включая   данные   анамнеза

заболевания, записью в амбулаторной карте;

     1.4. Установление клинических диагнозов лечащими врачами   в  ходе

первичного приема;

     1.5. Наличие плана обследования пациента при первичном  осмотре  с

учетом предварительного диагноза;

     1.6. Наличие   плана   лечения   при   первичном  осмотре с учетом

предварительного диагноза, клинических проявлений  заболевания, тяжести

заболевания или состояния пациента;

     1.7. Оценка ведения пациента в  соответствии с критериями качества

клинических рекомендаций по основным заболеваниям;

     1.8. Наличие  вводных,   этапных   эпикризов, планов диспансерного

наблюдения, оценки приверженности к лечению.

     2. Оценка  ведения формы 030-у в соответствии с приказом Минздрава

России  от 15.12.2014 г.   N 834н "Об утверждении унифицированных  форм

медицинской документации,  используемых  в  медицинских   организациях,

оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях,  и  порядков по

их заполнению".

     3. Оценка эффективности диспансерного наблюдения.

     4. Признать случай управляемым/неуправляемым.

Предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Рецензенты:

Заведующий отделением,

врач-терапевт                                     _____________________

Заведующий отделением,

врач-терапевт                                     _____________________

Заместитель главного врача по

медицинской части                                 _____________________

Ознакомлены: врачи, ответственные за диспансерное наблюдение