Приложение N 3. Решение об аннулировании адреса объекту адресации

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма решения об аннулировании адреса объекту адресации

<<Р.039.00.01>> от <<Р.039.00.02>>

(дата и регистрационный номер заявления об аннулировании адреса)

Решение об аннулировании адреса объекту адресации

От

<<Р.039.00.07>>

N

<<Р.039.00.06>>

<<Р.039.00.04>>

(наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации)

На основании ________<<Р.039.02.00>>___ ______________________________

(реквизиты и наименование документов, на основании которых принято решение об аннулировании адреса)

и в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221, по причине: ____________Р.039.03.039_____ ____________________

принято решение об аннулировании адреса следующему объекту адресации:______________<<Р.039.02.02>> _____ ___________________________

аннулируемый адрес: _______<<Р.039.02.03>>_____________ ______________ ______

уникальный номер в государственном адресном реестре: __<<Р.039.02.07>>__ _____

с кадастровым номером: ______________________<<Р.039.02.04>>________ __ _____

дата снятия с кадастрового учета _________________<<Р.039.02.08>> ___ _ _____

(в случае прекращения существования объекта адресации)

Дополнительно информируем: <<Р.039.02.09>>

(должность)

Сведения о сертификате электронной подписи

(расшифровка подписи)