Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к заявке на участие в конкурсе
социально значимых проектов города
Бердска, выполняемых социально
ориентированными некоммерческими
организациями

                                                     Главе города Бердска

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя проекта),

                                           ______________________________

                                                      (адрес регистрации)

                                           ______________________________

                                                      (паспортные данные)

                                           ______________________________

                                                      (кем и когда выдан)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  администрации  города

Бердска, расположенной по адресу: город Бердск, ул. Горького, дом  9,  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно  совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     Персональные данные являются конфиденциальной информацией и не могут

быть использованы работниками администрации города Бердска или любым иным

лицом, имеющим доступ к  обрабатываемым  персональным  данным,  в  личных

целях.

     Я подтверждаю, что мне  известно  о  праве  отозвать  свое  согласие

посредством составления соответствующего письменного  документа,  который

может  быть  направлен  мной  в  адрес   администрации     города Бердска

Новосибирской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении

либо  вручен  лично  под  расписку  представителю  администрации   города

Бердска.

     Об  ответственности  за   достоверность   предоставленных   сведений

предупрежден.

     Настоящее согласие дано  мной  _______________  (дата)  и  действует

бессрочно.

"____" ___________ 20___ г.      ____________ (_________________________)

                                   (подпись,     расшифровка подписи)

                          М.П.