Приложение N 2. Форма заявки на участие в конкурсе социально значимых проектов города Бердска, выполняемых социально ориентированными некоммерческими организациями

Приложение N 2
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий из бюджета города
Бердска на реализацию социально
значимых проектов, выполняемых
социально ориентированными
некоммерческими организациями

Форма заявки
на участие в конкурсе социально значимых проектов города Бердска, выполняемых социально ориентированными некоммерческими организациями

Титульный лист

1.1. Полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о регистрации)
1.2. Название проекта
1.3. Направление проекта
1.4. Контактная информация о заявителе
	Юридический адрес СО НКО (адрес, указанный в ЕГРЮЛ) Почтовый (с индексом) адрес организации (фактический адрес организации)
	Номера телефона, факса (с кодом населённого пункта), адрес электронной почты Сайт в сети "интернет", группы в социальных сетях (при наличии)
1.5. Руководитель организации
	ФИО, должность руководителя организации
	Городской (с кодом населённого пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта
1.6. Руководитель проекта
	ФИО, руководителя проекта
	Городской (с кодом населённого пункта), мобильный телефон. организации (если есть) эл. почта
1.7. опыт работы руководителя проекта
	(указать информацию о том, что руководитель проекта обладает достаточным опытом и компетенциями для качественной реализации проекта)
1.8. Срок реализации проекта
	Продолжительность реализации проекта, начало и окончание (мес., год)
	Запрашиваемая сумма (в рублях)
	имеющаяся сумма (в рублях)
	Полная стоимость проекта (в рублях)

2. Информация об организации

2.0. Полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о регистрации)
2.1 Сокращённое наименование организации в соответствии с Уставом
2.2. Дата создания организации
	Число		Месяц			Год
2.3. Количество членов организации (если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчётный период)
	Указать численность штатных работников (при наличии) и количество членов организации
2.4. Реквизиты организации (ИНН, наименование и местонахождение банка, расчётный счёт, корреспондентский счёт, БИК, КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД)
	ИНН организации
	КПП организации
	Наименование учреждения банка организации (полностью без сокращений)
	Корреспондентский счёт
	БИК организации
	номер Расчётного счёта организации
	Коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД (через "точку с запятой")
2.5. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
	Помещение
	Оборудование
	Периодические издания
	Другое (указать, что именно)
2.6. География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется уставная деятельность)
2.7. Основные сферы/ направления деятельности организации (не более 3-х)
2.8. Количество добровольцев/ волонтеров организации (которые примут участие в реализации проекта)
2.9. Целевые группы
	описать одну или несколько целевых групп, их численность и характеристики, имеющие важность для проекта. Целевая группа должна соответствовать выбранной тематике и направлению проекта. Охват целевой аудитории должен быть соизмерим с форматом проекта
2.10. Количество благополучателей за предыдущий год (физические, юридические лица)
2.11. Предполагаемое количество благополучателей в ходе реализации проекта (физические, юридические лица)

2.12. Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов, публикации в СМИ)

N	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты	Публикации в СМИ

3. Описание проекта

3.1. Название и направление проекта, на который запрашивается грант

3.2. Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)

Описание основной идеи и конкретных действий по реализации проекта (без обоснования актуальности и социальной значимости), целевая аудитория, для которой разрабатывается проект с указанием социального статуса (пенсионеры, дети, инвалиды и др.), наиболее значимые ожидаемые результаты. Данная информация будет размещена на официальном сайте администрации и будет доступна для средств массовой информации, любых посетителей сайта. По указанным сведениям судить о содержании проекта, о деятельности, на которую запрашивается грант

3.3. Наименование органа управления СО НКО, утвердившего программу

3.4. Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящён проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы)

3.5. Основные цели и задачи проекта

3.6. Календарный план реализации проекта (поэтапный) и показатели результативности предоставления гранта

N п/п

Наименование мероприятия

Наименование показателя

Ед. изм.

Плановый показатель конечного результата

Плановый показатель промежуточного результата

значение

дата достижения

значение

дата достижения

1

2

3

4

5

6

7

8

3.7. механизмы/методы реализации проекта

Описание изменений, которые произойдут в результате реализации проекта, социальный эффект от реализации проекта, бюджетно-экономический эффект. (описание основных этапов проекта, позволяющих эффективно его реализовать, а также описание методов достижения поставленной цели и механизмов реализации проекта. указать мероприятия, которые необходимы для получения желаемых результатов с помощью имеющихся и запрашиваемых ресурсов. обоснование способности команды проекта справиться с решением задач, указанных в заявке. организация освещения мероприятий проекта в СМИ и в сети интернет - описать договорённости со СМИ (если имеются), ссылки на ресурсы проекта в сети интернет).

3.8. Информация об организациях, участвующих в софинансировании проекта (если таковые есть) с указанием их доли.

Организация, участвующая в финансировании

Доля финансирования или материальных средств

в %

в рублях

Организация, участвующая в финансировании

Доля финансирования

в %

в рублях

Организация, участвующая в финансировании

Доля финансирования

в %

в рублях

3.9. Источники финансирования продолжения проекта после окончания средств грант (если планируется)

3.10. Дальнейшее развитие проекта

Указать, будет ли продолжена деятельность организации в том же направлении после завершения финансирования. Какой социальный эффект ожидается от продолжения выбранной деятельности? Оценка эффективности реализации проекта может быть проведена с помощью опросов, анкетирования, зафиксированных документально и представленных в отчете о результатах социально значимого проекта

3.11. Ожидаемые конечные результаты

Описать ожидаемые результаты мероприятий проекта с указанием количественных и качественных показателей

4. Детализированный бюджет проекта

Бюджет проекта представляет собой перечень расходов, необходимых для осуществления проекта за счет средств субсидии и за счет собственных/привлеченных средств организации. При составлении сметы необходимо опираться на такие разделы как "Цель и задачи проекта" и "календарный план проекта".

N п/п	Наименование статьи расходов	Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (руб.)	стоимость проекта (руб.)
				Запрашиваемая сумма гранта (руб.)	Софинансирование		Всего
					Привлеченные финансовые средства для реализации проекта (руб.)	Привлеченные и собственные нефинансовые ресурсы для реализации проекта в денежном выражении (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8

Подпись и печать руководителя организации