Приложение N 2. Согласие кандидата на утверждение его членом Общественной палаты и на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению об Общественной
палате города Лабытнанги

                             СОГЛАСИЕ

     Я,______________________________________________, (ФИО) даю согласие

на утверждение меня членом Общественной палаты города Лабытнанги.

     С  Положением об Общественной палате города Лабытнанги, утвержденным

решением Думы города Лабытнанги от__ _______20__г. N_____, ознакомлен(а).

     Подтверждаю,    что   не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

Положением об Общественной палате города Лабытнанги.

     С  целью  обеспечения  участия в процедуре утверждения (определения)

нового  члена  Общественной  палаты  города  Лабытнанги  даю  согласие на

обработку своих персональных данных______________, зарегистрированному по

адресу:_______________________, в том числе любое действие (операцию) или

совокупность    действий   (операций),   совершаемых   с   использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     - семейное, социальное положение;

     - сведения о профессии, образовании.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания и действует

бессрочно  до  момента  отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

__________________    _________________    ______________________________

      (дата)               (подпись)              (расшифровка подписи)