Приложение N 1. Анкета кандидата в члены Общественной палаты города Лабытнанги

Приложение N 1
к Положению об Общественной
палате города Лабытнанги

                               АНКЕТА

        кандидата в члены Общественной палаты города Лабытнанги

     1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

     2. Дата рождения____________________________________________________

     3. Место рождения___________________________________________________

     4. Гражданство______________________________________________________

                     (если изменялось, указать когда и по какой причине)

     5. Вид документа, удостоверяющего личность__________________________

_________________________________________________________________________

         (паспорт (серия, номер, когда и кем выдан), либо документ,

                              заменяющий паспорт)

     6. Адрес места жительства___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

               населенный пункт, улица, N дома, квартиры)

     7. Место работы_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование основного места работы или службы, должность)

     8. Образование______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (высшее, среднее специальное (техническое), среднее. Наименование

  учебного заведения. Обязательно указываются (при наличии) юридическое

                         образование и ученая степень)

     9. Наличие наград___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (вид, когда, кем и за что выданы)

__________________    _________________    ______________________________

      (дата)               (подпись)              (расшифровка подписи)