Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 5 апреля 2022 г. N Ф10-7098/21 по делу N А23-6915/2020

г. Калуга

05 апреля 2022 г.

Дело N А23-6915/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 29 марта 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 05 апреля 2022 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего	Ивановой М.Ю., Гладышевой Е.В., Еремичевой Н.В.,
судей

при участии в судебном заседании:

от ответчика АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" от истца ГБУЗ КО КОКОД от третьего лица ТФОМС по Калужской области от третьего лица Министерства здравоохранения Калужской области от третьего лица Правительства Калужской области

представителей Миронова С.А. и Пискорского В.А. по доверенностям от 25.12.2020 и 18.01.2021; представителей Горянской Н.А. и Совакова И.Б. по доверенности от 03.03.2021; представителя Алексеевой Н.В. по доверенности от 10.01.2022; представителя Елисеевой А.О. по доверенности от 20.08.2021; представителя Егоровой Ю.Н. по доверенности от 20.10.2021,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Калужской области от 19.08.2021 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2021 по делу N А23-6915/2020,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калужской области "Калужский областной клинический онкологический диспансер" (далее - истец, 248007, г. Калуга, ул. Вишневского, 2, ОГРН 1024001199199, ИНН 4027022104) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с исковым заявлением (с учетом уточнения) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ответчик, 107045, г. Москва, Уланский переулок, д. 26, пом. 3.01, ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 2609-98/34 от 01.01.2014 в 2019 году в размере 204 337 759 руб. 27 коп. (с учетом уточнения требований в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Судом первой инстанции к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице Правительства Калужской области - высшего исполнительного органа государственной власти Калужской области, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области, министерство здравоохранения Калужской области.

Решением Арбитражного суда Калужской области от 19.08.2021 (судья Харчиков Д.В.), оставленным без изменения постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2021 (судьи Большаков Д.В., Мордасов Е.В., Стаханова В.Н.), заявленные требования удовлетворены, с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в пользу ГБУЗ КО "КОКОД" взыскана задолженность в размере 204 337 759 руб. 27 коп.

Не соглашаясь с названными судебными актами, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обратилось с кассационной жалобой, в которой просит их отменить в связи с незаконностью и существенным нарушением норм материального и процессуального права, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. В жалобе заявитель указывает, что согласно складывающейся в настоящий момент судебной практике оплата медицинской помощи осуществляется в пределах установленных для конкретной медицинской организации объемов, сам факт установления таких объемов не снижает установленные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи гражданам, при этом ответчик, отказывая в оплате спорных медицинских услуг, действовал в соответствии с законодательством и договорными обязательствами, неоднократно обращался в соответствующую комиссию с просьбами об увеличении истцу объемов оказания медицинской помощи.

В письменных пояснениях от 28.01.2022 ответчик отметил, что не весь объем спорных услуг был оказан по профилю "онкология", сами услуги по данному профилю не относятся к категории экстренной медицинской помощи, несмотря на сокращенные сроки их оказания.

Истец в отзыве от 25.01.2022 и дополнении от 10.03.2022 не согласился с доводами кассационной жалобы, указал на особую социальную значимость лечения граждан по профилю "онкология", пояснил, что истец превысил объемы оказания медицинской помощи в количестве, превышающем объемы соответствующей помощи, выделенные для других медицинских учреждений Калужской области, что исключало возможность направления пациентов в другие лечебные организации, отметил, что истец вправе оказывать медицинскую помощь не только по профилю "онкология".

В пояснениях от 23.03.2022 ТФОМС Калужской области указал, что истец вышел за пределы установленных объемов предоставления медицинской помощи (3 203 случая) вследствие лечения заболеваний не по профилю "онкология", которые составили 1 254 случая для лиц, застрахованных в АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", при этом данные лица могли быть направлены на лечение в другие учреждения, как и лица с заболеваниями по профилю "онкология", в связи с чем ответчик правомерно отказал истцу в выплате.

Правительство Калужской области в отзыве от 15.02.2022 решение вопроса по заявленным в кассационной жалобе требованиям оставило на усмотрение суда.

В письменных пояснениях от 21.03.2022 Министерство здравоохранения Калужской области указало на наличие на территории Калужской области четырех медицинских учреждений, оказывающих специализированную помощь взрослым по направлению "онкология", а также представило список иных медицинских учреждений, осуществляющих скрининговые мероприятия по данному профилю.

Представители ответчика в судебном заседании поддержали доводы кассационной жалобы в полном объеме, указали, что страховая организация не может нести ответственность за выделение медицинской организации объемов оказания помощи пациентам, недостаточном для конкретного региона или направления лечения.

В судебном заседании представители истца возражали против удовлетворения кассационной жалобы, пояснили, что ежегодная потребность в услугах, оказываемых ГБУЗ КО "КОКОД", составляет порядка 9 000 случаев, и именно этот объем запрашивается для финансирования, однако, фактически финансирование выделяется на 7 000 случаев, которое в течение года корректируются, но в объеме, менее необходимого, несмотря на неоднократные обращения истца в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, также отметили, что в спорный период возможность перенаправления пациентов в другое медицинское учреждение Калужской области (МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии Минзрава России), оказывающее медицинскую помощи по профилю "онкология", отсутствовала по причине превышения и этим учреждением выделенных объемов оказания медицинских услуг.

Представители ТФОМС по Калужской области и Министерства здравоохранения Калужской области в судебном заседании поддержали позицию ответчика, пояснили, что перед оказанием соответствующей услуги с превышением объемов следовало провести согласование с соответствующими органами по каждому случаю.

В судебном заседании представитель Правительства Калужской области в отзыве от 15.02.2022 решение вопроса по заявленным в кассационной жалобе требованиям оставил на усмотрение суда.

Проверив в порядке ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в оспариваемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, заслушав представителей участвующих в деле лиц, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов по следующим мотивам.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций и следует из материалов дела, между ОАО Страховая медицинская организация "РОСНО-МС" (страховая медицинская организация) и ГБУЗ КО "КОКОД" заключен договор N 2609-98/34 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ГБУЗ КО "КОКОД" осуществляет оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калужской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годы, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы ОМС в 2019 году. Таким образом, ГБУЗ КО "КОКОД" оказывает медицинскую помощь застрахованным лицам и в соответствии с п. 3.1 указанного договора вправе получать денежные средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора N 2609-98/34 от 01.01.2014 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца.

В связи с реорганизацией ОАО Страховая медицинская организация "РОСНО-МС" в форме преобразования в ООО ВТБ МС сторонами договора заключено дополнительное соглашение от 22.06.2017, которым наименование страховой медицинской организации изменено с ОАО Страховая компания "РОСНО-МС" на страховая медицинская организация общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование.

На основании дополнительного соглашения от 26.03.2020 права и обязанности ООО ВТБ Медицинское страхование по договору 26.03.2020 перешли к АО "Страховая компания СОГАЗ-Мед", являющемуся правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование.

Истцом в адрес страховой медицинской организации через программный комплекс VIPNET направлены реестры счетов, на основании которых ответчиком были подготовлены акты МЭК, согласно которым в оплате оказания специализированной медицинской помощи на сумму 206 584 394 руб. 98 коп. истцу отказано в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Также истцу не оплачена сумма оказания медицинской помощи сверх установленных объемов в размере 510 530 руб. 33 коп., выставленная по реестру счетов НМ400003S40001_190865, подлежащая оплате в соответствии с решением (протоколом) комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 29.10.2019 N 14. Всего, в связи с превышением объемов, истцу отказано в оплате специализированной медицинской помощи на сумму 207 094 925 руб. 31 коп.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, ГБУЗ КО "КОКОД" в претензии от 10.07.2020 N 576 предложило АО "Страховая компания СОГАЗ-Мед" погасить образовавшуюся задолженность за оказание медицинской помощи на указанную сумму.

Данная претензия отклонена ответчиком письмом от 17.07.2020 N 11-263/р-40/2020 со ссылкой на отсутствие права на оплату "сверхобъемов" при отсутствии решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС о перераспределении оказания медицинской помощи.

Ссылаясь на вышеуказанные обстоятельства, ГБУЗ КО "КОКОД" обратилось в арбитражный суд со встречным иском.

Суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь Федеральным законом от 19.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Основах здоровья граждан в Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", пришли к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных исковых требований в полном объеме.

По мнению суда кассационной инстанции, указанный вывод судов соответствует положениям законодательства и материалам дела.

Согласно ст. 4, пп. "б" п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 19.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п. 5 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Основах здоровья граждан в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В силу ст. 37, 38, 39 Федерального закона от 19.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата оказанной застрахованным лицам медицинской помощи осуществляется на основании реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, предъявленных организацией.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 установлен Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому одной из форм контроля является проведение медико-экономического контроля, который, в свою очередь, подразумевает установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В результате состоявшейся по указанию суда первой инстанции проверки качества оказания медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, выявлены нарушения, допущенные при оказании медицинских услуг застрахованным лицам, на сумму 2 246 635 руб. 71 коп. (46 случаев). В соглашении о фактических обстоятельствах дела стороны признали, что ответчиком проверен весь предъявленный к оплате объем медицинской документации, сумма медицинских услуг, оказанных с нарушениями, составляет 2 246 635 руб. 71 коп., оставшаяся часть оказанных услуг на сумму 204 848 289 руб. 60 коп. оказана без нарушений медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи.

Таким образом, единственным основанием отказа в оплате медицинских услуг явилось предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Вместе с тем, как верно указали суды первой и апелляционной инстанций, следует учитывать, что основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы ОМС являются территориальные фонды ОМС, которые обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

При таких обстоятельствах, превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа медицинской организации - участнику программы ОМС в оплате оказанных ею застрахованными гражданам услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности.

В силу п. 1 ст. 81 Федерального закона от 19.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Из материалов дела усматривается, что ГБУЗ КО "КОКОД" неоднократно обращалось в комиссию по разработке территориальной программы ОМС Калужской области (письма от 08.05.2019 N 320, от 27.06.2019 N 427, от 11.09.2019 N 632, от 23.12.2019 N 966, от 17.01.2020 N 24), в министерство здравоохранения Калужской области (письма от 01.07.2019 N 435, от 01.11.2019 N 794, от 20.11.2019 N 842), а также в территориальный фонд ОМС Калужской области (письмо от 27.01.2020 N 44) с запросами по корректировке объемов. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области принято решение не оплачивать объемы медицинской помощи оказанной ГБУЗ КО "КОКОД" в 2019 году (решение из протокола о 29.06.2020 N 7).

Также согласно пояснениям представителей истца, которые не опровергнуты участвующими в деле лицами, ежегодная потребность в услугах, оказываемых ГБУЗ КО "КОКОД", составляет порядка 9 000 случаев, и именно этот объем запрашивается для финансирования, однако, фактически финансирование выделяется на 7 000 случаев, которое в течение года корректируются, но в объеме, менее необходимого, несмотря на неоднократные обращения истца в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, несмотря на имеющиеся статистические данные о необходимом ежегодном объеме финансирования, оно выделяется в заведомо меньшем объеме, что фактически нарушает права граждан, предусмотренные Конституцией Российской Федерации, а также Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Основах здоровья граждан в Российской Федерации".

При этом следует отметить, что согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 N 715 злокачественные новообразования включены в перечень социально значимых заболеваний.

Как правомерно указано судом апелляционной инстанции, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" (в редакции, действующей на момент спорных правоотношений) установлены сжатые сроки оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" (не более 10-15 рабочих дней с момента постановки диагноза).

Доводы заявителя кассационной жалобы о возможности направления пациентов с диагнозом "онкология" в другие лечебные учреждения, не могут быть приняты во внимание судебной коллегией с учетом вышеназванных положений нормативного акта, а также принимая во внимание тот факт, что на момент исчерпания истцом объемов финансирования аналогичная ситуация имела место и в другом медицинском учреждении Калужской области (МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии Минзрава России), оказывающем медицинскую помощи по профилю "онкология". При этом, медицинские учреждения ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница" и ГБУЗ КО "Центральная районная больница Дзержинского района" имеют узконаправленные специализации в лечении пациентов с диагнозом "онкология".

Ссылка участвующих в деле лиц на возможность в сложившейся ситуации, с целью недопущения нарушения прав граждан на получение своевременной бесплатной медицинской помощи, согласования медицинским учреждением каждого конкретного случая лечения сверх установленного объема, отклоняется судебной коллегией также с учетом сокращенных сроков лечения пациентов по профилю "онкология". Реализация такого метода взаимодействия медицинского учреждения с соответствующими органами по каждому отдельному случаю лечения представляется затруднительной ввиду значительного объема оказания услуг (более 3 тыс. случаев) сверх установленных лимитов.

Указание ответчика на правовой подход, изложенный в определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, не может быть принят во внимание судебной коллегий, поскольку в данном судебном акте имеется ссылка на отказ в удовлетворении заявленных требований, в том числе, с учетом отсутствия сведений о прохождении счетов и реестров счетов формально-логического контроля, а в настоящем деле такие мероприятия были проведены по указанию суда первой инстанции.

Также следует отметить, что исходя из позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.03.2022 N 305-ЭС22-1753, возможность получения медицинской организацией оплаты за оказанные услуги лечения сверх установленных объемов, не исключается полностью в любом случае оказания таких услуг. В указанном деле суд округа направил спор на новое рассмотрение в суд первой инстанции для установления имеющих значение для дела обстоятельств, в том числе для установления факта проведения контрольных мероприятий в отношении качества оказанных медицинских услуг.

Возникающие в результате убытки ответчика как лица, по сути, лишь распределяющего (контролирующего расходование) средств территориального фонда ОМС, могут являться предметом отдельного судебного спора, о чем правомерно указали суды в обжалуемых судебных актах.

Нарушений норм процессуального права, являющихся, в силу ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено.

Таким образом, судебная коллегия не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены обжалуемых судебных актов.

Руководствуясь статьями 284, 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калужской области от 19.08.2021 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2021 по делу N А23-6915/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вынесения, в судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

М.Ю. Иванова

Судьи

Е.В. Гладышева Н.В. Еремичева