Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий семьи

Приложение 2
к Положению

                                 Акт

              обследования жилищно-бытовых условий семьи

     ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество учащегося)

     Школа _____________________________ Класс __________________________

     "__"_____________ 20__ года

       (Дата составления акта)

     Комиссия в составе:

     1. _________________________________________________________________

              (Указывается фамилия, имя, отчество и должность лица,

                          составившего акт)

     2. _________________________________________________________________

              (Указывается фамилия, имя, отчество и должность лица,

                          составившего акт)

     3.__________________________________________________________________

              (Указывается фамилия, имя, отчество и должность лица,

                          составившего акт)

     В присутствии ______________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество родителей

                                  или законных представителей)

или в отсутствие ________________________________________________________

                        (указать причины)

провела   обследование  жилищно-бытовых  условий  семьи,  проживающей  по

адресу: _________________________________________________________________

     Обследованием установлено, что семья состоит из ____ человек:

(указываются все члены семьи):

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В связи с чем проводилось обследование _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обследование провели:

     1. ___________________________________/подпись/

                  (Фамилия И.О.)

     2. ___________________________________/подпись/

                  (Фамилия И.О.)

     3. ___________________________________/подпись/

                  (Фамилия И.О.)