Приложение N 10. Форма заключительного акта по проведению периодических медицинских осмотров

Приложение N 10
к совместному приказу
от 23.04.2021 N 389-осн/120-03/41

Форма заключительного акта
по проведению периодических медицинских осмотров

Министерство здравоохранения Тульской области (наименование медицинской организации) (адрес)	утверждаю Председатель врачебной комиссии - врач-профпатолог ___________________________ (наименование медицинской организации) "______" _______________ 20_____ год ___________________________ (подпись)
Код ОГРН

Заключительный акт комиссии
от "____" ___________20____ г.
по результатам периодического медицинского осмотра
лиц, работающих на предприятии
______________________________________________
.(наименование организации, предприятия)

Медицинский осмотр (обследование) работников предприятия проведен согласно требованиям приказом Минздрава России от 28.01.2021 N 29н и в соответствии с лицензией

____________________________________________________________________________________

.(наименование медицинского учреждения)

на работы и услуги по экспертизе профпригодности и проведению предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) ________________________________ (серия, номер, дата выдачи и дата окончания действия лицензии)

Нами:

Председателем врачебной комиссии
	(Ф.И.О., должность)
Представителем работодателя
	(Ф.И.О., должность)
Представителем трудового коллектива
	(Ф.И.О., должность)
Представителем Территориального органа Роспотребнадзора по Тульской области (по согласованию)
	(Ф.И.О., должность)

обобщены результаты медицинского осмотра работников предприятия за ________________ год.

Общая численность работников организации (предприятия), цеха:
всего,		из них женщин:
в том числе:
до 18 лет		из них женщин:
инвалидов		из них женщин:
Число работников организации (предприятия), цеха, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда:
всего		из них женщин:
Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований), в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний:
всего,		из них женщин:
в том числе:
до 18 лет		из них женщин:
инвалидов		из них женщин:

Медицинский осмотр проведен медицинской комиссией в составе:

N п/п	Врач-специалист	Обучены по профпатологии	Подлежало чел.	Осмотрено Чел.	% охвата
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Проведены виды и объемы необходимых исследований с учетом специфики действующих производственных факторов и видов работ:

N п/п	Наименование исследования	Необходимое кол-во (чел.)	Проведено (чел.)	% выполнения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Примечание: рекомендуется заключение договоров с другими медицинскими организациями или центром профпатологии в случае невозможности проведения в медицинской организации всех необходимых видов обследований с учетом специфики действующих производственных факторов и видов работ.

1. установлено:

1.1. В соответствии с утвержденным работодателем контингентом и поименным списком работников, медицинскому осмотру:

Подлежало, всего		чел.,	из них женщин		чел.
в том числе: лиц, в возрасте до 18 лет		чел.,	из них женщин		чел.
инвалидов		чел.,	из них женщин		чел.

По уточненному плану подлежало, всего		чел.,	из них женщин		чел.
в том числе: лиц, в возрасте до 18 лет		чел.,	из них женщин		чел.
инвалидов		чел.,	из них женщин		чел.

2. результаты медицинского осмотра (обследования):

2.1. Количество прошедших осмотр, всего		чел.,	из них женщин		чел.
в том числе: лиц, в возрасте до 18 лет		чел.,	из них женщин		чел.
инвалидов		чел.,	из них женщин		чел.
профбольных		чел.,	из них женщин		чел.

2.2. Процент охвата осмотрами		%,	из них женщин		%
в том числе: лиц, в возрасте до 18 лет		%,	из них женщин		%
инвалидов		%,	из них женщин		%
профбольных		%,	из них женщин		%

2.3. Количество не завершивших медосмотр

чел.,

из них женщин

чел.

2.4. Количество не прошедших медосмотр		чел.,	из них женщин	чел.
в том числе по причине:
- больничный лист		чел.,	из них женщин	чел.
- командировка		чел.,	из них женщин	чел.
- очередной отпуск		чел.,	из них женщин	чел.
- увольнение		чел.,	из них женщин	чел.
- отказ от прохождения		чел.,	из них женщин	чел.

2.5. Список работников не завершивших периодический медицинский осмотр (обследование):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Причина
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

Список работников не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Причина
1	2	3	4	5	6
6.
7.
8.
9.
10.

2.6. Сводная таблица к заключительному акту о результатах медицинского осмотра .1 :

N п/п	Ф.И.О.	Пол (м / ж)	Дата рождения	Участок, профессия	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ.2	Стаж работы	Класс заболевания по МКБ-10.3 (установлен.ранее)	Заболевание выявлено впервые.3	Группа диспансерного наблюдения	Профпригоден к работам 2	профнепригоден к работам 2 с примечаниями	Нуждается в проведении дополнительного обследования (выдана справка)	Нуждается
													в обследовании в центре профпатологии	в амбулаторном обследовании и лечении	в стационарном обследовании и лечении	в санаторно-курортном лечении	в диспансерном наблюдении
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1.
2.
3.
4.
5.

2.7. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования):

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего	В том числе женщин	Из них
			лиц в возрасте до 18 лет	Инвалидов
Численность работников, не имеющих медицинские противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ
Численность работников, имеющие медицинские противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ
Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (выдана справка)
Численность работников с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания
Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении

2.8. Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания (указать соответствующий проффактор или вид работы):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Профессия (должность)	Вредные и (или) опасные производственные факторы и работы	Дата и N извещения по ф.388-1/у-01
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.
4.
5.

2.9. Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний (указать класс заболеваний по МКБ-10):

N п/п	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)	В том числе женщин	В том числе лиц в возрасте до 18 лет	В том числе Инвалидов
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.