Приложение N 7. Форма заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра

Приложение N 7
к совместному приказу
от 23.04.2021 N 389-осн/120-03/41

Форма заключения по результатам
предварительного (периодического) медицинского осмотра

Министерство здравоохранения Тульской области ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес)

Медицинская документация Форма N 003-П/У

Код ОГРН

Заключение
по результатам предварительного (периодического) *
медицинского осмотра (обследования) *

(*нужное подчеркнуть)

"_____" ________________20_____г.

1.	Ф.И.О. (полностью)
2.	Дата рождения					Пол: муж./жен.
(число, месяц, год)
3.	Поступающий на работу / работающий (нужное подчеркнуть)
4.	Место работы:
5.	Структурное подразделение (цех, участок):
6.	Должность (профессия):
7.	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы и (или) виды работ в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем работ, указанным работодателем в направлении на медосмотр (обследование):
8.	Результат проведенного медицинского осмотра (обследования) (нужное подчеркнуть):
	не выявлены / выявлены медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами и (или) к видам работ (перечислить)
	К остальным проффакторам и видам работ медицинских противопоказаний не выявлено
	Группа здоровья I II III а III б

Заключение врачебной комиссии от "______" _________________ 20 _____ г. протокол N ____________:

Оформлено извещение в Управление Роспотребнадзора по Тульской области об установлении предварительного диагноза профзаболевания (отравления) по форме 388-1/у-01 N___________ от "_____" _____________20______г.

Председатель врачебной комиссии:
(Ф.И.О.)			(подпись)
М.П.